射血分數保留的心衰：不同分型的治療思路

經常聽到這樣的困惑：明明都是射血分數保留的心衰患者，為什么有人用SGLT2i效果很好，有人卻收效甚微？其實答案可能藏在病因分型里。2025年中國HFpEF專家共識的一個核心更新，就是將病因分型從理論框架變成了可操作的管理路徑。

血管疾病相關HFpEF：最常見的臨床場景高血壓相關HFpEF的血壓目標

血壓控制目標要分年齡設定：65歲以下患者，診室血壓目標為120-129/70-79 mmHg；65歲及以上則放寬至130-139/70-79 mmHg。這個分層思路來自SPRINT研究的延伸分析，考慮到老年患者過低血壓可能帶來灌注不足的風險。

關于降壓藥物選擇，共識給出了明確排序：ARNI作為首選，其次才是ACEI/ARB和β受體阻滯劑。PARAMOUNT研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦在降低HFpEF患者NT-proBNP方面優于纈沙坦，這為我們提供了循證依據。

臨床上遇到過幾位老年HFpEF患者，收縮壓降到110 mmHg左右就出現了乏力、頭暈癥狀，復查發現腎功能也有波動。經驗表明，對于合并冠狀動脈灌注不良風險的患者，血壓不宜追求過低，個體化目標比標準數字更重要。此外，ARNI雖然好，但部分患者換用初期會出現輕微低血壓，建議從半量開始過渡。

冠心病的血運重建

對于合并冠心病的HFpEF患者，他汀類藥物的一級預防和二級預防證據都很充分。但血運重建的決策常常讓人猶豫——畢竟HFpEF患者的手術風險評估更復雜。

共識建議：經規范藥物治療后仍有心絞痛癥狀，或明確存在心肌缺血證據的患者，應考慮血運重建。但要注意，HFpEF患者的缺血閾值往往更低，負荷試驗的解讀需要更加謹慎。

心肌病相關HFpEF：容易被忽視的"小眾"病因肥厚型心肌病：區分梗阻與非梗阻

非梗阻性肥厚型心肌病合并HFpEF，治療相對簡單——有癥狀就用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，核心是控制心率、改善舒張充盈。

但梗阻性肥厚型心肌病就要復雜得多。β受體阻滯劑需要滴定到有效劑量或最大耐受劑量，這需要耐心和細致的隨訪。臨床上常見的問題是患者用了藥，但劑量遠遠不夠，癥狀改善不明顯就轉診了，其實還有上調空間。

心臟淀粉樣變新進展

心臟淀粉樣變曾經是令心內科醫生感到無力的疾病，但近年來治療進展很快。

輕鏈型心臟淀粉樣變需要與血液科密切合作，化療方案的選擇直接影響預后。而轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA）有了針對性治療——氯苯唑酸。ATTR-ACT研究顯示，氯苯唑酸可以延緩疾病進展，改善野生型和突變型患者的預后。

心電圖上低電壓與超聲心動圖心肌肥厚不匹配，是心臟淀粉樣變的經典"紅旗征"。之前同行分享過一個病例：70歲男性，"肥厚型心肌病"多年，反復心衰住院，直到做了心臟核素顯像才確診為ATTR-CA。如果早點想到這個鑒別診斷，患者可能早就用上氯苯唑酸了。對于老年男性，左心室肥厚原因不明時，建議常規篩查血清游離輕鏈和甲狀腺素蛋白。

心臟外疾病：先考慮病因管理

HFpEF-5涵蓋了一系列心臟外疾病，這些合并癥的管理往往被心內科醫生視為"background noise"，但實際上它們是HFpEF發生發展的重要推手。

表1 HFpEF-5心臟外疾病管理要點對比

合并癥

核心治療策略

推薦藥物/措施

證據級別

2型糖尿病

SGLT2i降糖+心血管保護

達格列凈、恩格列凈

EMPEROR/DELIVER肥胖

減重10-15%

司美格魯肽等GLP-1RA

STEP-HFpEF慢性腎臟病

心腎共治

ARNI（eGFR>30）
SGLT2i（eGFR≥20-25）

2024中國心衰指南鐵缺乏

改善癥狀

靜脈補鐵

FAIR-HFpEF腫瘤治療相關

心血管毒性預防

HFA-ICOS風險評估
右雷佐生預防（高危患者）

ESC腫瘤心臟病學指南 2型糖尿病：SGLT2i雙重獲益

對于HFpEF合并2型糖尿病的患者，SGLT2抑制劑是一箭雙雕的選擇——既降糖又護心。EMPEROR-Preserved和DELIVER研究證實，達格列凈和恩格列凈可以顯著降低HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院風險，且這一獲益獨立于降糖效果。

肥胖

STEP-HFpEF研究給肥胖相關HFpEF帶來了新希望。司美格魯肽等GLP-1受體激動劑不僅能夠顯著減重（平均10-15%），還能改善心衰癥狀、提高運動耐量。對于BMI≥30或≥27伴有代謝綜合征的HFpEF患者，應該積極考慮這類藥物。

心內科醫生 traditionally 對減重藥物不太熟悉，但STEP-HFpEF研究改變了這個局面。經驗表明，對于肥胖相關HFpEF患者，聯合內分泌科進行體重管理，往往比心衰藥物調整更能改善患者癥狀。當然，這類藥物的價格和胃腸道副作用是需要和患者充分溝通的問題。

總結

HFpEF的病因分型管理代表了心衰診療從"經驗醫學"向"精準醫學"的轉變。識別病因不是為了做科研分類，而是為了指導更精準的治療決策。2025中國專家共識的表4提供了一個實用的臨床框架，但在實際應用中，我們需要注意幾點：

首先，病因分型并非互斥，很多患者同時存在多種病因，比如既有高血壓又有房顫還有糖尿病，這時候需要分輕重緩急，抓主要矛盾；其次，分型診斷需要相應的檢查支持，心臟淀粉樣變需要核素顯像或活檢，肥厚型心肌病需要基因檢測，這些檢查并非所有醫院都能開展，及時轉診至上級醫院是明智選擇；最后，病因治療與心衰標準治療并重，不能因為針對病因用藥就忽視了利尿、控制液體潴留這些基礎措施。

作者：張臻

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參考文獻

1. 射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識 2025. 中國循環雜志, 2025, 40(11): 1041-1060.

2. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med, 2015, 373(22): 2103-2116.

3. Solomon SD, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381(17): 1609-1620. (PARAMOUNT研究)