M-TEER研究院｜繼發性二尖瓣反流&瓣葉鈣化，TEER手術怎么選？

各位同仁，今天我們聚焦臨床熱點話題——繼發性二尖瓣反流及二尖瓣瓣葉鈣化的存在，對經導管二尖瓣緣對緣修復術（TEER）的實際影響。以下內容結合最新指南與臨床研究展開，歡迎大家批評指教，共同探討優化診療方案。

一、繼發性（功能性）二尖瓣反流：TEER的適用邊界與患者選擇

繼發性二尖瓣反流（功能性MR）的TEER治療，核心是嚴格把握患者篩選標準。根據現有指南及研究證據，對于繼發性MR≥3+級、左心室射血分數（LVEF）20%-50%、紐約心功能分級（NYHA）II-IVa級、左心室收縮末期內徑（LVESD）≤70mm 的患者，若癥狀持續存在，但已能最大限度耐受指南指導的藥物治療（GDMT），經包含心力衰竭專家的多學科心臟團隊評估后，即便存在手術風險，仍可列為TEER候選者。這里需特別注意，COAPT試驗中明確排除了重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓>70mmHg）的患者，這一排除標準也在“Medicare和Medicaid服務中心TEER決策備忘錄”中得到強調。

在解剖特征方面，早期EVEREST II試驗認為，隆起高度<11mm且對合長度>2mm是繼發性MR行TEER的有利條件，但隨著更大尺寸、具備獨立夾持功能的夾子器械問世，許多原本不符合上述參數的患者也能成功接受TEER治療（詳見表1）。不過需要提醒同仁，對于嚴重左心室功能不全的患者，必須采用嚴格的超聲心動圖多參數評估方法，通過定量分析確認繼發性MR確實具有血流動力學意義，避免誤判。

值得關注的是，COAPT研究與MITRA-FR試驗的結果差異引發了廣泛討論——MITRA-FR試驗未顯示TEER術后12個月患者結局有顯著改善。分析認為，這種差異部分源于重度MR的定義標準不同：MITRA-FR采用有效反流口≥20mm2或反流容積≥30ml，而COAPT采用了更嚴格的標準（有效瓣口面積≥30mm2、反流容積≥45ml），這與美國現行指南一致。此外，臨床觀察發現，MR嚴重程度與左心室擴張程度不成比例的患者，更可能從TEER中獲益，這一觀點雖需進一步驗證，但值得多學科團隊在患者選擇時重點考量。

另外，臨床中需區分兩類繼發性MR患者：一類是左心室功能不全伴瓣葉牽拉（Carpentier IIIb型機制），另一類是LVEF保留、因孤立性瓣環擴張導致的MR（房性MR，Carpentier I型機制）。盡管COAPT試驗的房顫患者亞組分析顯示TEER仍能維持臨床獲益，但這類患者的預后整體差于無房顫者，且目前TEER在EF保留的心力衰竭人群中的臨床數據仍較有限，需謹慎評估。

二、二尖瓣環鈣化（MAC）與瓣葉鈣化：TEER的挑戰與突破

二尖瓣環鈣化（MAC）是影響二尖瓣纖維環的退行性病變，常與MR并存，臨床多通過超聲心動圖識別，目前已有多種超聲評分系統用于評估MAC嚴重程度。

在早期EVEREST試驗中，抓取區內中度至重度MAC及顯著二尖瓣瓣葉鈣化均被列為TEER的嚴格排除標準。主要原因在于，對于基線二尖瓣面積（MVA）降低（<3-4cm2）的患者，抓取質地僵硬、增厚的瓣葉難度大，且術后發生不可接受的高舒張期前向流壓差的風險更高。但近年來的研究取得了新突破：對于僅存在顯著MAC、無重度瓣葉鈣化或增厚的MR患者，TEER治療被證實安全可行，且能獲得理想的中期耐久性（詳見圖5、6、7），這為這類既往被排除的患者提供了新的治療選擇。

三、二尖瓣瓣環成形術修復失敗后：TEER的應用價值與注意事項

即使在高水平醫學中心或高手術量中心，二尖瓣外科修復也未必能實現長期根治。數據顯示，初次外科修復后10年（如退行性MR的外科修復），高達35%的患者會復發中度至重度MR。再次外科修復難度大，瓣膜置換率高，且在合并癥多的老年高危患者中，手術并發癥和死亡率風險顯著增加，因此臨床亟需微創治療方案填補這一空白。

目前可行的微創方案包括兩種：一是經導管置入心臟瓣膜（以原有瓣膜成形環為錨定區），但這種方式存在瓣膜栓塞、瓣周漏伴溶血、左心室流出道梗阻等風險；二是TEER手術。盡管已有多個病例系列證實TEER在瓣環成形術失敗后應用的安全性和可行性，但總體臨床證據仍較有限，需嚴格把握適應證。

在這類患者的TEER治療中，有兩個關鍵點需特別注意：
其一，既往接受過瓣環成形術的患者，二尖瓣面積（MVA）通常已減小，因此手術團隊需謹慎操作，避免術后舒張期跨瓣壓差進一步升高，尤其是需要植入多個TEER器械才能有效降低MR時；
其二，部分患者既往修復術可能涉及后二尖瓣瓣葉的減小或切除（見圖8），導致后葉縮短、組織量不足，增加抓取難度。此時可考慮抓取前葉與瓣膜成形環后方，但該方法的臨床經驗尚淺。

此外，還需應對瓣膜成形環下方后葉可視性差、TEER器械可能與人工或自體腱索纏繞等問題。對于外科手術中未切除后葉導致瓣葉冗余，進而出現MR合并收縮期前向運動（SAM）及左心室流出道（LVOT）梗阻的患者，若再次手術風險過高，也可考慮TEER治療（見圖9）。

四、梗阻性肥厚型心肌病：TEER的新應用方向

TEER已成為癥狀性梗阻性肥厚型心肌病（HCM）的重要替代治療選擇。其核心機制是通過經皮修復二尖瓣，有效減少二尖瓣收縮期前向運動（SAM）的范圍，從而降低LVOT壓差，同時改善常伴發的動態MR。不過，關于TEER治療HCM合并SAM的長期臨床療效和安全性，仍需更多研究證實，以進一步明確適用人群，確定哪些患者可優先選擇TEER，而非酒精射頻消融術、切除術或其他在研經導管治療方案。

五、補充注釋與臨床要點

除上述情況外，部分既往被EVEREST和COAPT試驗排除的病理類型，如二尖瓣瓣葉穿孔、瓣葉裂，也已證實可通過TEER進行經皮修復，但需注意這類報告多局限于個別術者的臨床經驗，結果尚不能廣泛推廣，需結合自身中心技術水平謹慎開展。

另一個關鍵臨床要點是：高質量醫學中心在二尖瓣手術中的重要性已得到公認，這一規律在結構性心臟疾病領域同樣適用——TEER手術量與手術結局呈強相關性。TVT登記數據顯示，術者需完成約200例TEER手術后，才能使約80%的患者獲得最佳療效（剩余MR 0-1+）。因此，對于超出A2-P2緣對緣修復范圍的復雜病理類型，更建議在高手術量、經驗豐富的中心開展（詳見表1）。

此外，對于二尖瓣面積（MVA）較小（≤3cm2）的患者，尤其是平均二尖瓣前向壓差≥5mmHg時，一般不建議行TEER手術。需注意的是，TEER術后平均跨二尖瓣壓差主要與流量和心率相關，與MVA的相關性較弱，尤其是在功能性MR患者中。因此，術前需通過多平面評估MVA及瓣葉形態，綜合判斷是否適合繼續手術。本章核心示意圖已總結MitraClip系統行TEER的器械選擇方法，可供臨床參考。

結論

二尖瓣反流是病因復雜、病理類型多樣的異質性疾病。近年來TEER技術的快速發展，顯著擴大了患者的治療選擇，使許多既往無法手術的患者獲得了有效干預。但需強調，全面、精準的術前超聲心動圖成像評估是選擇合適患者、制定個體化手術方案、保障手術成功的關鍵。目前，TEER已遠超最初臨床試驗的選擇范圍，許多復雜瓣膜病變、高手術風險患者也能從中獲益，但這離不開經驗豐富的介入醫師、影像醫師的密切配合，以及周密的術前規劃。

TEER手術要點

1

術前需結合2D、3D超聲心動圖及多平面重建（MPR）技術，精準評估二尖瓣解剖結構，明確病理特征；

2

重點關注瓣膜面積、跨瓣壓差及MR反流束程度，提前預判手術技術難度；

3

針對計劃抓取的部位，明確瓣葉長度和形態，確保抓取時具備足夠瓣葉組織，降低單瓣葉夾持（SLDA）風險；

4

復雜病例建議集中在高手術量、技術成熟的醫學中心開展，以保障治療效果與安全性。

前四期我們已探討TEER術前評估要點及患者精準選擇，下一期將聚焦經導管二尖瓣緣對緣瓣葉修復器械的臨床應用，敬請各位同仁持續關注！