每次聊到商業(yè)健康險，總有朋友跟我說：“保險公司收了那么多保費(fèi)，真正賠出去的有多少？”

說實話，這個疑問我完全理解。畢竟網(wǎng)上到處都是“賠付率才40%”的說法，看著確實讓人心里不舒服。但最近我翻了一圈頭部險企剛出爐的年度理賠報告，發(fā)現(xiàn)事情可能跟咱想的不太一樣。

健康險理賠，已經(jīng)撐起了保險公司賠付的“大半邊天”。

1.先看幾組硬數(shù)據(jù)，感受一下理賠的“體量”

咱直接上數(shù)字。

中國人壽去年全年理賠總金額超過1004億元，光健康險這一塊就賠了788億多，占比78.5%。什么概念？每賠出去10塊錢，差不多有將近8塊是因為生病住院或者確診重疾賠的。

平安人壽也差不多，全年賠付415億元，醫(yī)療險加重疾險合計賠了325億多，占比78%。

太保壽險“醫(yī)療+重疾”賠付占80.4%，新華保險78.6%，泰康人壽80%。

專業(yè)健康險公司人保健康更為突出，該比例達(dá)91.73%，僅醫(yī)療賠付就近200億元。

這些數(shù)字說明什么？健康險不是擺設(shè)，它實實在在地在替咱分擔(dān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.賠付率“偏低”？可能是算法出了問題

很多人質(zhì)疑健康險賠付率只有40%左右，跟歐美國家70%到85%的水平差得遠(yuǎn)。

我之前也覺得這個數(shù)字不太好看，但后來了解到一個關(guān)鍵細(xì)節(jié)：這個40%的計算方式，把長期重疾險也一起算進(jìn)去了，而重疾險其實不該用這個指標(biāo)來衡量。

為什么？因為重疾險是長期保障產(chǎn)品，保費(fèi)要交二三十年，保障期限可能覆蓋一輩子。今年收的保費(fèi)，可能要在十年甚至二十年后才產(chǎn)生賠付。你拿今年的賠付金額去除以今年的保費(fèi)收入，這個比值當(dāng)然低——錢還沒到花的時候呢。

北京工商大學(xué)的研究團(tuán)隊專門做過一次“糾偏”分析：把重疾險剔除之后，2023年醫(yī)療險整體賠付率大約在75%左右。

其中長期醫(yī)療險賠付率穩(wěn)定在55%到80%之間，短期健康險個人業(yè)務(wù)實際綜合賠付率50%到70%，團(tuán)體業(yè)務(wù)賠付率甚至到了100%到120%——也就是說，團(tuán)體健康險其實在“倒貼”。

再加上運(yùn)營費(fèi)用、渠道成本這些開支，整個健康險行業(yè)實際上是“高賠付、高費(fèi)用、低利潤”的狀態(tài)，很多公司就是保本微利，甚至虧著做。

所以，咱對健康險“交多賠少”的印象，很大程度上是被算法誤導(dǎo)了。

3.重疾年輕化的趨勢，值得每個人警惕

翻理賠報告還有一個發(fā)現(xiàn)讓我挺揪心的。好幾家公司的數(shù)據(jù)都指向同一個趨勢：重疾發(fā)病越來越年輕化。惡性腫瘤和心血管疾病依然是理賠最高發(fā)的兩大類疾病，而這些病不再是“老年人的專利”。

從賠付結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療險是賠付件數(shù)最多的——畢竟日常看病住院頻次高；但重疾險是賠付金額最高的。以太保壽險為例，重疾賠付金額占了總賠付的52.4%，遠(yuǎn)超醫(yī)療險的28%。

這說明什么？一旦確診重大疾病，需要的不只是醫(yī)療費(fèi)報銷，更需要一筆“救命錢”來覆蓋收入中斷、康復(fù)護(hù)理等隱性開支。而這恰恰是重疾險最核心的價值。

可現(xiàn)實是，很多人的重疾保障額度是不夠的。好幾家公司的理賠報告都提到了“重疾保障水平不足”這個問題，賠付的件均金額跟實際治療康復(fù)所需的花費(fèi)之間還有不小的缺口。

4.重疾險“賣不動”了，問題出在哪？

說到重疾險，不得不提一個尷尬的現(xiàn)實：這兩年重疾險確實不好賣了。行業(yè)數(shù)據(jù)估算，去年疾病險累計保費(fèi)大約4500億元，同比還在負(fù)增長。

原因我覺得主要有兩方面。

一方面是外部競爭。惠民保幾十塊就能保幾百萬，百萬醫(yī)療險也就幾百塊——這么便宜的都有了，憑什么還要花幾千上萬買重疾險？這是很多人的真實想法。

另一方面是產(chǎn)品本身的問題。這兩年預(yù)定利率一降再降，直接結(jié)果就是重疾險漲價了。同樣的保額，現(xiàn)在要比前兩年多交不少保費(fèi)。消費(fèi)者的購買意愿自然受影響。

再加上保險公司自己也在“轉(zhuǎn)向”——年金險、分紅型終身壽險需求旺盛，銷售資源也傾斜過去了。去年人身險公司壽險業(yè)務(wù)保費(fèi)收入同比漲了11.4%，和健康險的微降形成了鮮明對比。

但我想說的是，重疾險賣得不好，不代表咱不需要它。恰恰相反，從理賠數(shù)據(jù)來看，重疾險承擔(dān)著最重的賠付責(zé)任，是真正“用得上”的保障。

5.蛋糕怎么做大？帶病體市場是關(guān)鍵

健康險要繼續(xù)發(fā)展，光靠健康人群是不夠的。真正有保障需求的，恰恰是那些已經(jīng)生過病、正在管理慢病的人群。但長期以來，這部分人被擋在了投保門檻之外。

好消息是，已經(jīng)有險企在做突破。比如太平洋健康險參與上海“滬惠保”，還專門為乳腺癌術(shù)后女性設(shè)計了復(fù)發(fā)險“申愛保”；人保健康聯(lián)合北大第一醫(yī)院推出了糖尿病專屬的健康管理保障計劃；平安健康險也有慢病版的百萬醫(yī)療險。

這些嘗試的方向是對的——讓更多有需要的人能買到保險，健康險的盤子才能真正做大。

當(dāng)然，做大蛋糕的同時風(fēng)險也不能忽視。帶病體產(chǎn)品的定價難度很高，定高了沒人買，定低了賠不起。這就需要險企在產(chǎn)品定價上做到精細(xì)分級，根據(jù)疾病類型和控制情況差異化處理，同時在健康管理服務(wù)上加大投入，幫客戶把病情管好，理賠風(fēng)險自然也就降下來了。

6.最后提醒幾句

咱買保險最怕的就是“花了錢沒用上”，但從頭部險企的理賠數(shù)據(jù)來看，健康險的保障力度其實比大多數(shù)人以為的要強(qiáng)不少。

關(guān)鍵是，別只看賠付率那個籠統(tǒng)的數(shù)字，要看具體賠了多少錢、賠給了哪些人。

如果你還沒有配置重疾險，或者保額偏低，趁現(xiàn)在健康的時候認(rèn)真考慮一下。尤其是年輕人，別覺得重疾離自己很遠(yuǎn)——理賠報告里的每一個數(shù)字背后，都是一個真實的家庭。

健康險這條路，行業(yè)還在摸索，但方向已經(jīng)越來越清晰了。咱作為消費(fèi)者，也得跟上節(jié)奏，把自己的保障補(bǔ)齊。