2026年2月18日，JACC（IF=22.3）發(fā)表了一項(xiàng)中國研究，由北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授、中國疾控中心周脈耕教授及中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院向定成教授擔(dān)任通訊作者。該研究使用中國胸痛中心數(shù)據(jù)庫156萬患者數(shù)據(jù)，利用競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型全面調(diào)查了急性冠脈綜合征患者出院后的心血管和非心血管死亡的累積發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)：急性冠脈綜合征后的死亡原因，早期以心血管原因?yàn)橹鳎S著時(shí)間推移，非心血管原因的重要性持續(xù)上升，提示此類患者需從傳統(tǒng)二級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)向綜合性的生存照護(hù)，以全面應(yīng)對(duì)各類競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)。

原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.12.064

研究背景

多項(xiàng)急性冠脈綜合征（ACS）出院后長期結(jié)局的國外研究顯示，心血管死亡在出院早期占主導(dǎo)地位，但隨著隨訪時(shí)間延長，非心血管死亡越來越重要。既往少有研究對(duì)所有ACS類型的特定死因進(jìn)行分析。

心血管與非心血管死亡是競(jìng)爭(zhēng)事件，傳統(tǒng)的生存分析方法可能錯(cuò)誤估計(jì)各類死因的貢獻(xiàn)。要準(zhǔn)確描述其相對(duì)發(fā)生率并理解ACS后風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)演變，需使用競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析。

中國擁有全球規(guī)模最龐大、演變最迅速的ACS人群。全國胸痛中心項(xiàng)目及其關(guān)聯(lián)的死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，為在大型、當(dāng)代隊(duì)列中探討死亡的時(shí)間趨勢(shì)與特定死因提供了獨(dú)特機(jī)會(huì)。

這項(xiàng)全國性研究旨在運(yùn)用競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型量化ACS后心血管與非心血管死亡的累積發(fā)生率，描繪長達(dá)4年隨訪期內(nèi)死因的動(dòng)態(tài)演變，并識(shí)別與這些競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的臨床因素。

研究方法

研究人群

該研究為基于全國多中心、以個(gè)體為單位的隊(duì)列研究，數(shù)據(jù)來源于中國心血管健康聯(lián)盟胸痛中心數(shù)據(jù)庫。死亡記錄提取自中國疾控中心死因報(bào)告系統(tǒng)。

研究納入2018年1月1日至2021年12月31日期間出院診斷為ACS的成人患者。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及不穩(wěn)定型心絞痛。

結(jié)局指標(biāo)

隨訪自出院日期開始，至系統(tǒng)中記錄的死亡日期結(jié)束。

主要結(jié)局為全因死亡。將死因分為心血管死亡或非心血管死亡：

• 心血管死亡定義為任何由心血管疾病導(dǎo)致的死亡，包括：缺血性心臟病、缺血性卒中、顱內(nèi)出血、心衰、心源性猝死、肺栓塞、心源性休克、外周動(dòng)脈疾病及其他心血管原因。

• 非心血管死亡包括：惡性腫瘤、感染（包括膿毒癥）、腎病、胃腸道疾病、慢性肺病、非顱內(nèi)出血及其他非心血管原因。

研究變量

患者特征采集自入院記錄，包括年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、風(fēng)險(xiǎn)因素及疾病史。同時(shí)記錄出院時(shí)處方藥物，涵蓋抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、降脂治療及β受體阻滯劑。

風(fēng)險(xiǎn)因素包括：高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖及早發(fā)心血管疾病家族史。早發(fā)心血管疾病家族史定義為：一級(jí)親屬在55歲前（男性）/65歲前（女性）患有冠心病或卒中。

疾病史包括：冠心病、房顫、慢性心衰、心臟瓣膜病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈瘤、慢阻肺病及慢性腎病。

統(tǒng)計(jì)分析方法

考慮到競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，采用Fine-Gray亞分布風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行特定死因死亡率分析。通過亞組分析評(píng)估不同性別、年齡和ACS類型的死亡率時(shí)間模式。 Landmark分析在出院后12個(gè)月進(jìn)行，比較短期（0-12個(gè)月）和長期（12-48個(gè)月）的累積死亡率差異。

通過多因素競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型識(shí)別與全因、心血管及非心血管死亡相關(guān)的預(yù)測(cè)因素，結(jié)果以亞分布風(fēng)險(xiǎn)比（HRs）及其95%置信區(qū)間（CI）表示。模型調(diào)整以下協(xié)變量：性別、年齡、心梗住院日期、降脂治療、心率、糖尿病、房顫、心衰、瓣膜病、腦血管病、主動(dòng)脈瘤、慢阻肺病及慢性腎病。

研究結(jié)果

研究納入中國2,821家醫(yī)院的1,562,956名患者，平均年齡63.8歲，其中68.7%為男性。

截至隨訪結(jié)束（2021年12月31日），1,452,550名患者（92.9%）存活，110,406名患者（7.1%）死亡。其中，心血管死亡占73.5%。

死亡累積發(fā)生率

出院后1個(gè)月，心血管死亡是主要的死亡原因（1.24% vs. 非心血管死亡0.26%）；出院12個(gè)月，非心血管死亡的相對(duì)增長超過了心血管死亡，心血管死亡的累積發(fā)生率為4.09%，非心血管死亡為1.31%。

48個(gè)月時(shí)，心血管死亡率上升至9.37%，非心血管死亡率升至3.84%。

圖.全因死亡、心血管死亡和非心血管死亡的累計(jì)發(fā)生率

特定死因的組成模式

心血管死亡中，缺血性心臟病是首要死因，占68.5%，隨后為缺血性腦卒中（7.5%）和顱內(nèi)出血（7.4%）。非心血管死亡主要由惡性腫瘤(38.3%)、慢性肺病（15.8%）和感染（5.5%）導(dǎo)致。

出院后12個(gè)月和超過12個(gè)月的死亡患者中，心血管死亡的比例隨時(shí)間下降（70.3% 和68.1%），非心血管死亡比例上升。這一轉(zhuǎn)變主要?dú)w因于惡性腫瘤、感染和慢性肺病相關(guān)死亡率的增加。

圖.急性冠脈綜合征患者出院后特定死因演變情況

與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素

Fine-Gray亞分布風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示：高齡、慢性腎病史、心衰及出院診斷為心梗，與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)升高強(qiáng)相關(guān)。

惡性腫瘤和慢性肺病是非心血管死亡最主要的影響因素，其中慢性腎病同時(shí)增加心血管及非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

與未接受治療相比，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者在全因、心血管及非心血管死亡方面的長期風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。降脂治療與全因、心血管及非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。

圖.Fine-Gray亞分布風(fēng)險(xiǎn)模型分析

這項(xiàng)全國性研究納入超過150萬ACS存活者，描述了患者出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間的演變規(guī)律。心血管死亡在出院后第一年占主導(dǎo)地位，但隨后非心血管死亡增加，尤其是惡性腫瘤和慢性肺病。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)，ACS后的長期管理不僅需關(guān)注心血管事件復(fù)發(fā)，也需應(yīng)對(duì)后期出現(xiàn)的多種競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)了采取整合心血管、腫瘤、代謝及呼吸系統(tǒng)照護(hù)的全方位管理模式的必要性。

研究揭示了死亡率的重要時(shí)間演變：心血管原因在短期內(nèi)占據(jù)主導(dǎo)地位，但非心血管死亡在長期隨訪中持續(xù)增加。這一規(guī)律與國外研究結(jié)果一致，表明這是ACS存活者中普遍存在的趨勢(shì)。

研究?jī)?yōu)勢(shì)

• 使用了全球最大的ACS注冊(cè)數(shù)據(jù)庫，具有廣泛的多中心覆蓋、龐大樣本量，保證了地理和人口學(xué)代表性。

• 使用中國疾控中心死因報(bào)告系統(tǒng)，可提供高可信度死亡驗(yàn)證和完整死因記錄，實(shí)現(xiàn)了對(duì)特定死因的可靠分析，尤其是罕見病因。

研究局限性

• 無法完全排除混雜偏倚。

• 數(shù)據(jù)庫中缺乏死亡率潛在決定因素相關(guān)數(shù)據(jù)，例如風(fēng)險(xiǎn)因素控制情況和醫(yī)療依從性。

• 胸痛中心數(shù)據(jù)為參與醫(yī)院自愿上報(bào)，可能導(dǎo)致漏報(bào)。認(rèn)證過程包含在線驗(yàn)證和現(xiàn)場(chǎng)檢查，提升了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

• 中國疾控中心死因報(bào)告系統(tǒng)的死亡記錄覆蓋廣泛，但農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)可能存在漏報(bào)。

• 研究聚焦于中國患者，限制了研究結(jié)果的普適性。

研究結(jié)論

這項(xiàng)全國性分析表明，ACS長期死亡風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變且相互競(jìng)爭(zhēng)的特點(diǎn)：早期以心血管原因?yàn)橹鳎S著時(shí)間推移，非心血管原因的重要性持續(xù)上升，特別是惡性腫瘤和慢性肺病。需要制定超越傳統(tǒng)心血管預(yù)防的長期管理策略，協(xié)同管理影響生存狀況的各種共病。

參考文獻(xiàn)：J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 6:S0735-1097(25)10597-4. doi: 10.1016/j.jacc.2025.12.064.