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目標(biāo)導(dǎo)向，盡早干預(yù)

撰文：MSHK

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）已成為全球首要死因，血脂異常是其核心可控危險因素。自2018年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）膽固醇指南發(fā)布以來，更多高質(zhì)量循證證據(jù)涌現(xiàn)，為此，ACC、AHA聯(lián)合10余家專業(yè)機構(gòu)共同制定并發(fā)布了《2026 ACC/AHA血脂異常管理指南》[1]（以下簡稱《26版指南》，圖1），為臨床血脂管理提供最新實踐框架。

圖1 指南截圖

《26版指南》不局限于膽固醇管理，而是擴展為全譜血脂異常管理，涵蓋高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、脂蛋白(a)升高等方面，強調(diào)更早干預(yù)、更低目標(biāo)、更強聯(lián)合、更個體化的管理理念。本文結(jié)合指南核心內(nèi)容，從風(fēng)險評估體系、治療目標(biāo)、藥物治療策略、特殊人群管理四大方面進(jìn)行系統(tǒng)解讀。

風(fēng)險評估全面革新：PREVENT模型取代傳統(tǒng)公式，更低閾值啟動干預(yù)

《26版指南》對成人ASCVD一級預(yù)防風(fēng)險評估體系進(jìn)行了更新，正式啟用PREVENT-ASCVD風(fēng)險評估公式，替代沿用多年的PooledCohort方程，評估年齡下限從40歲下調(diào)至30歲，上限覆蓋至79歲。

《26版指南》將10年ASCVD風(fēng)險重新分層：＜3%為低風(fēng)險、3%~＜5%為臨近風(fēng)險、5%~＜10%為中等風(fēng)險、≥10%為高風(fēng)險。與舊版相比，PREVENT公式預(yù)測更精準(zhǔn)、校準(zhǔn)度更高，風(fēng)險值較PCE降低約40%~50%，因此啟動降脂治療的閾值顯著下調(diào)，10年風(fēng)險≥3%即可討論啟動降脂治療。

同時，《26版指南》強化風(fēng)險增強因素的地位，包括早發(fā)ASCVD家族史、慢性炎癥性疾病、Lp(a)≥125nmol/L、hsCRP≥2mg/L、高甘油三酯血癥、CKM綜合征等。女性還新增生殖相關(guān)風(fēng)險標(biāo)志物，如早絕經(jīng)、子癇前期、妊娠期糖尿病等，進(jìn)一步提升個體化風(fēng)險判斷能力。

此外，冠脈鈣化（CAC）評分的地位顯著提升，成為Ⅰ類推薦。對于中等風(fēng)險及部分邊緣風(fēng)險人群，CAC評分可直接指導(dǎo)是否啟動、推遲或停用降脂治療。CAC=0分可暫緩用藥，CAC＞0分建議啟動治療：

CAC評分≥1000AU的成人患者：建議他汀類藥物作為一線治療，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低≥50%的目標(biāo)以及LDL-C<55mg/dL且非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<85mg/dL。

CAC評分在300~999AU：建議他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C降低≥50%以及LDL-C<70mg/dL和非HDL-C<100mg/dL。強化治療可增加他汀劑量或在必要時添加依折麥布、PCSK9單克隆抗體或貝派地酸，使LDL-C<55mg/dL和非HDL-C<85mg/dL。

CAC評分100~299AU或>75個標(biāo)準(zhǔn)化百分位：他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C<70mg/dL（1.8mmol/L）和非HDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）。

CAC評分1~99AU且低于第75百分位數(shù)，或在非心臟CT掃描中偶然發(fā)現(xiàn)輕度CAC的成人患者，采用中等強度他汀類藥物治療，使LDL-C降低30%~49%，以及LDL-C<100mg/dL且非HDL-C<130mg/dL。

回歸目標(biāo)導(dǎo)向：LDL-C與非HDL-C目標(biāo)回歸，ApoB與Lp(a)常規(guī)檢測

《26版指南》重新啟用血脂治療目標(biāo)值，一級預(yù)防人群目標(biāo)分層清晰：

• 臨近/中等風(fēng)險：LDL-C＜100mg/dL，非HDL-C＜130mg/dL

• 高風(fēng)險：LDL-C＜70mg/dL，非HDL-C＜100mg/dL

二級預(yù)防人群目標(biāo)更為嚴(yán)格：

• 極高危ASCVD：LDL-C＜55mg/dL，非HDL-C＜85mg/dL

• 非極高危ASCVD：LDL-C＜70mg/dL，非HDL-C＜100mg/dL

《26版指南》將ApoB納入常規(guī)評估推薦，尤其適用于甘油三酯升高、糖尿病、已達(dá)標(biāo)但仍有殘余風(fēng)險的人群，可更真實反映致動脈粥樣硬化顆粒數(shù)。

同時，《26版指南》強烈推薦所有成年人終身至少檢測一次Lp(a)，≥125nmol/L為風(fēng)險增高，≥250nmol/L為顯著高危，需強化降脂并加強風(fēng)險管控。家族性高膽固醇血癥（FH）人群推薦行基因檢測，并對家屬進(jìn)行級聯(lián)篩查。

藥物策略全面升級：他汀為基石，聯(lián)合治療更積極，新型藥物地位明確

降脂藥物治療延續(xù)他汀類為核心的原則，但聯(lián)合治療時機大幅提前，不再局限于他汀單藥治療不達(dá)標(biāo)后再聯(lián)合，而是根據(jù)風(fēng)險分層直接啟動早期聯(lián)合，同時明確各類非他汀藥物的適用場景與優(yōu)先級。

極高危ASCVD患者，推薦高強度他汀+依折麥布/PCSK9抑制劑聯(lián)合治療，快速達(dá)標(biāo)；他汀不耐受患者，貝派地酸、依折麥布可作為替代首選。對于嚴(yán)重高膽固醇血癥，在最大耐受他汀基礎(chǔ)上，可直接聯(lián)用依折麥布、PCSK9抑制劑、貝派地酸，英克司蘭作為長效PCSK9抑制劑，適用于無法耐受或依從性差的患者。

高甘油三酯血癥管理更細(xì)化：甘油三酯150-499mg/dL，以他汀為基礎(chǔ)，降低ASCVD風(fēng)險；≥500mg/dL時，啟動處方級Omega-3脂肪酸、貝特類藥物，預(yù)防急性胰腺炎；≥1000mg/dL需嚴(yán)格限脂、戒酒，聯(lián)合營養(yǎng)科干預(yù)。

此外，因膳食補充劑獲益證據(jù)有限，無法替代規(guī)范的藥物治療和生活方式干預(yù)?！?6版指南》不建議血脂異?；颊呤褂蒙攀逞a充劑用于降脂治療。

特殊人群管理細(xì)化：兒童、糖尿病、慢性腎臟病、HIV患者全覆蓋

《26版指南》大幅擴展特殊人群管理，實現(xiàn)全生命周期覆蓋。

兒童與青少年方面，推薦9~11歲常規(guī)篩查血脂，有早發(fā)ASCVD家族史、嚴(yán)重高膽固醇血癥或家族性高膽固醇血癥（FH）家族史的兒童，建議從2歲開始篩查。

糖尿病患者是重點干預(yù)人群，40~75歲患者無論基線低密度脂蛋白膽固醇水平如何，均推薦中等強度他汀，合并多重危險因素者提升至高強度他汀，嚴(yán)格控制血脂水平。

患有3期或以上慢性腎臟病且臨床ASCVD的成人患者，推薦高強度他汀類（聯(lián)合或不聯(lián)合依折麥布）和/或PCSK9單克隆抗體治療。

對于40至75歲接受穩(wěn)定聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者，建議使用他汀類藥物以降低首次ASCVD事件風(fēng)險，并減緩冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展速度。

小結(jié)

《2026 ACC/AHA血脂異常管理指南》完成了從“強度導(dǎo)向”向“目標(biāo)導(dǎo)向”的回歸，通過更精準(zhǔn)的PREVENT風(fēng)險評估、更低的治療閾值、更嚴(yán)格的降脂目標(biāo)、更積極的聯(lián)合用藥以及更全面的特殊人群覆蓋，構(gòu)建了更早、更低、更強、更個體化的現(xiàn)代血脂管理體系。

臨床實踐中應(yīng)重點把握：啟用PREVENT評估、常規(guī)檢測Lp(a)與ApoB、以LDL-C目標(biāo)為核心、他汀聯(lián)合非他汀藥物更積極、特殊人群分層管理。遵循《26版指南》，有助于更精準(zhǔn)識別高危人群、更有效降低殘余風(fēng)險，最終顯著降低ASCVD發(fā)生率與死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]TS, Reynolds HR, Saseen JJ, Shapiro MD,et al.2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Mar 13. doi: 10.1161/CIR.0000000000001423.

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責(zé)任編輯：銀子

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