困難氣道管理始終是麻醉學(xué)領(lǐng)域最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一，氣道建立失敗是麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率升高的核心誘因。成釉細(xì)胞瘤是一種良性牙源性腫瘤，約占所有牙源性腫瘤的10%，雖組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但具有局部侵襲性、浸潤性生長的生物學(xué)特征，可造成嚴(yán)重的頜面部畸形。因此，巨大下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者的口咽解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲，可導(dǎo)致張口受限、舌體活動度下降，即便使用纖維內(nèi)鏡輔助，面罩通氣與氣管插管操作也會面臨極大困難。此類臨床場景，要求麻醉醫(yī)生制定兼具創(chuàng)新性、安全性、可適配解剖結(jié)構(gòu)扭曲情況的麻醉策略。

2026年2月， 印度尼西亞艾爾朗加大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)系 的學(xué)者在 Int J Surg Case Rep 發(fā)表病例報道， 闡述清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下逆行氣管插管，在巨大下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者困難氣道管理中的成功應(yīng)用 。

病例

患者，男性，55歲，體重57kg，身高160cm，BMI 22.2kg/m2，ASA分級III級，診斷為巨大下頜骨成釉細(xì)胞瘤，擬行全下頜骨切除聯(lián)合雙側(cè)游離腓骨皮瓣重建術(shù)?；颊呦骂M部進(jìn)行性腫脹病史18年，病情進(jìn)展逐漸導(dǎo)致面部畸形與構(gòu)音障礙，無氣道梗阻相關(guān)主訴。

既往史：2型糖尿病、高血壓病史，病情控制良好，有吸煙史；曾因治療需求行氣管切開術(shù)建立氣道，曾行喉部細(xì)針穿刺活檢明確成釉細(xì)胞瘤診斷，病理結(jié)果提示良性囊性病變。

體格檢查：患者自主呼吸平穩(wěn)，室內(nèi)空氣下血氧飽和度98%。氣道評估提示多項(xiàng)困難氣管插管預(yù)測因素，包括：頜面部巨大腫物、張口受限、Mallampati分級3級、部分牙列缺失、面部畸形（圖1）；甲頦距離3cm，因牙列缺失無法評估門齒間距，上唇咬合試驗(yàn)III級，進(jìn)一步證實(shí)困難氣管插管的高風(fēng)險。患者頸部活動度正常，但預(yù)計(jì)面罩通氣困難。實(shí)驗(yàn)室檢查提示輕度低白蛋白血癥、代償性呼吸性酸中毒；CT影像學(xué)檢查提示左下頜骨可見14.0×15.1×10.7cm大小的多房性溶骨性病變，無氣道梗阻表現(xiàn)（圖2）。

圖1患者頦部巨大成釉細(xì)胞瘤的正面與側(cè)面臨床照片，可見下頜骨顯著膨大，頜面部嚴(yán)重畸形。

圖2咽部橫軸位CT平掃圖像，可見下頜骨巨大腫物導(dǎo)致氣道狹窄。

鑒于患者存在已預(yù)料的困難氣道，麻醉團(tuán)隊(duì)制定了清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下逆行氣管插管的實(shí)施方案，以清醒氣管切開術(shù)作為備用方案。圍術(shù)期準(zhǔn)備包括：建立3條大口徑靜脈通路、中心靜脈置管、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，同時做好術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)的相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)前用藥包括：4%利多卡因霧化吸入、2%利多卡因含漱、羥甲唑啉滴鼻液滴鼻。

圖3逆行插管準(zhǔn)備過程中，導(dǎo)絲穿過氣管導(dǎo)管墨菲孔并固定。該操作可使導(dǎo)管沿導(dǎo)絲順利滑入氣管，減少阻力，確保已預(yù)料困難氣道患者的導(dǎo)管精準(zhǔn)定位。

操作過程中，患者取嗅物位。預(yù)充氧后，使用利多卡因行經(jīng)氣管穿刺與氣管內(nèi)阻滯。隨后采用14G靜脈留置針經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，置入導(dǎo)絲并經(jīng)鼻腔取出；將導(dǎo)絲固定于7.0號氣管導(dǎo)管的墨菲孔處（圖3），在纖維支氣管鏡輔助下，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲滑行送入氣管內(nèi)。確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，撤出導(dǎo)絲。

氣道成功建立后，靜脈給予丙泊酚100mg、羅庫溴銨50mg誘導(dǎo)全身麻醉，術(shù)中以2%七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下逆行氣管插管全程無并發(fā)癥發(fā)生，為手術(shù)安全實(shí)施提供了保障?；颊唔樌瓿扇骂M骨切除術(shù)，術(shù)后隨訪7天，無呼吸衰竭相關(guān)征象。

麻案精析的評述

巨大下頜骨成釉細(xì)胞瘤不僅會造成嚴(yán)重的頜面部畸形，也給麻醉醫(yī)生帶來了重大挑戰(zhàn)，尤其是已預(yù)料的困難氣道管理方面。大范圍的病變會改變口咽解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致張口受限、舌體活動度下降，常規(guī)氣道管理策略往往無法滿足臨床需求。因此，深入掌握替代性氣管插管技術(shù)至關(guān)重要。

本病例中，清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下逆行氣管插管被證實(shí)是一種安全、有效的策略。該方案無需完全依賴直接視野，即可使氣管導(dǎo)管避開扭曲的解剖結(jié)構(gòu)；逆行技術(shù)與纖維內(nèi)鏡技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了雙重優(yōu)勢：逆行技術(shù)為導(dǎo)管置入建立了引導(dǎo)通路，而纖維支氣管鏡輔助則保障了導(dǎo)管方向的精準(zhǔn)性與定位的準(zhǔn)確性。因此，二者聯(lián)合有效克服了單一技術(shù)應(yīng)用時的局限性。

此外，傳統(tǒng)技術(shù)與現(xiàn)代技術(shù)的融合，最大程度減少了氣道損傷，降低了低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險。對于下頜骨巨大腫物患者，反復(fù)氣道操作導(dǎo)致出血、水腫、軟組織損傷的風(fēng)險極高。通過逆行導(dǎo)絲引導(dǎo)，可更精準(zhǔn)地推進(jìn)氣管導(dǎo)管，減少粗暴操作的需求，縮短插管時間，直接提升了患者的安全性。

周密的術(shù)前規(guī)劃是本次操作成功的另一項(xiàng)重要支撐，包括氣道阻滯、表面麻醉的實(shí)施，以及備用清醒氣管切開方案的準(zhǔn)備。從規(guī)劃到執(zhí)行的全流程，凸顯了系統(tǒng)化方案在困難氣道管理中的重要性。同時，多學(xué)科協(xié)作、急救設(shè)備的完備、與患者充分溝通并獲得知情同意，進(jìn)一步筑牢了安全防線。

除技術(shù)層面外，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為患者的呼吸狀態(tài)提供了重要參考?；颊叽嬖诘拇鷥斝院粑运嶂卸?，極有可能是長期通氣不足導(dǎo)致的慢性病理過程。盡管患者無急性氣道梗阻表現(xiàn)，但面部畸形與頜面部巨大腫物可能長期影響通氣效率。這一發(fā)現(xiàn)提示，解剖結(jié)構(gòu)的改變不僅會增加插管難度，還可能對患者的呼吸功能造成慢性損傷。

同時，本研究將該方案與多種替代方案進(jìn)行了對比。清醒纖維支氣管鏡插管被認(rèn)為是多數(shù)困難氣道管理場景的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于嚴(yán)重面部畸形、張口受限的患者，內(nèi)鏡視野會受到嚴(yán)重影響；視頻喉鏡具有視野更廣的優(yōu)勢，但對于頜面部巨大腫物導(dǎo)致口咽空間嚴(yán)重不足的患者，其有效性會顯著下降；擇期氣管切開術(shù)可實(shí)現(xiàn)確定性氣道控制，但該術(shù)式有創(chuàng)性更高，存在出血、感染、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高等風(fēng)險。在此臨床背景下，清醒逆行插管聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)的方案，既克服了視野受限的問題，又最大程度減少了氣道損傷，被證實(shí)是安全有效的臨床策略。

本研究的臨床意義與管理策略的價值，在最終的臨床結(jié)局中得到了充分驗(yàn)證。成功的氣道管理保障了全下頜骨切除聯(lián)合雙側(cè)游離腓骨皮瓣重建術(shù)的安全、無并發(fā)癥完成。這充分說明，合理的氣道策略不僅是麻醉成功的核心，也是大型頭頸部手術(shù)安全開展的前提。本報告為相關(guān)臨床證據(jù)體系提供了補(bǔ)充，證實(shí)逆行技術(shù)與纖維內(nèi)鏡技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可作為困難氣道管理流程中極具價值的備選方案。

總之，巨大下頜骨成釉細(xì)胞瘤可導(dǎo)致嚴(yán)重的頜面部畸形，因口咽解剖結(jié)構(gòu)扭曲、張口受限、舌體活動度下降，常規(guī)氣道管理技術(shù)往往無法滿足臨床需求，給氣道管理帶來重大挑戰(zhàn)。本病例中，清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下逆行氣管插管被證實(shí)是安全、有效的備選方案，可使氣管導(dǎo)管精準(zhǔn)通過扭曲的解剖結(jié)構(gòu)，同時最大程度減少氣道損傷，降低低氧血癥發(fā)生風(fēng)險。周密的術(shù)前規(guī)劃、以清醒氣管切開術(shù)作為備用方案、多學(xué)科協(xié)作，是操作成功的重要支撐?；颊叽鷥斝院粑运嶂卸镜膶?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，提示頜面部巨大腫物導(dǎo)致的長期通氣不足可造成慢性呼吸功能損傷，說明解剖結(jié)構(gòu)的改變不僅會增加插管難度，還可能長期損害患者的呼吸功能。

綜上，本報告為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體系提供了補(bǔ)充，證實(shí)逆行技術(shù)與纖維內(nèi)鏡技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可作為困難氣道管理流程中極具價值的策略。但長期隨訪對于評估患者氣道功能、術(shù)后恢復(fù)情況，以及氣道水腫、氣管狹窄、呼吸功能受損等潛在并發(fā)癥，仍具有不可替代的重要性。

原始文獻(xiàn)：

Kharisma AM, Kriswidyatomo P, Edwar PPM. Difficult airway management in giant mandibular ameloblastoma: a case report of awake fiberoptic-guided retrograde intubation. Int J Surg Case Rep. 2026;138(3):666-669. doi: 10.1097/RC9.0000000000000227.

新青年麻醉AI解讀

本病例展示了一例極具挑戰(zhàn)性的氣道管理場景：55歲男性患者，診斷為巨大下頜骨成釉細(xì)胞瘤，擬行全下頜骨切除聯(lián)合游離腓骨皮瓣重建術(shù)。該病例的核心矛盾在于解剖結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞與維持氣道通暢的迫切需求之間的博弈。以下從病理生理機(jī)制、風(fēng)險評估邏輯、技術(shù)決策依據(jù)及臨床操作細(xì)節(jié)四個維度進(jìn)行深度剖析。

01

病理生理與解剖變異的氣道影響機(jī)制

成釉細(xì)胞瘤雖為良性病變，但其局部侵襲性和膨脹性生長特性導(dǎo)致了嚴(yán)重的頜面部解剖畸形。

1.機(jī)械性梗阻風(fēng)險：腫瘤體積巨大（14.0×15.1×10.7cm），直接占據(jù)口咽及喉咽空間，導(dǎo)致氣道橫截面積顯著縮小。CT顯示的氣道狹窄并非單純的管腔受壓，而是由于骨質(zhì)膨大導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性移位。這種狹窄在仰臥位、肌肉松弛或意識消失時極易轉(zhuǎn)化為完全性梗阻。

2.通氣與插管的雙重困難：

面罩通氣困難：面部嚴(yán)重畸形導(dǎo)致面罩無法與面部輪廓形成有效密閉，加之部分牙列缺失改變了口腔支撐結(jié)構(gòu)，使得正壓通氣時氣體極易泄漏，且難以通過抬頦或托下頜手法開放氣道。

聲門顯露困難：Mallampati Ⅲ級、張口受限以及甲頦距離縮短（3cm，遠(yuǎn)低于正常值6.5cm），意味著喉鏡葉片無法置入或無法將舌體充分推移以暴露聲門。傳統(tǒng)的直接喉鏡或視頻喉鏡在此類解剖條件下極可能失敗。

3.代償性呼吸狀態(tài)：患者術(shù)前存在“代償性呼吸性酸中毒”，提示長期慢性氣道受限導(dǎo)致二氧化碳潴留，腎臟已通過保留碳酸氫根進(jìn)行代償。這種狀態(tài)下，患者對鎮(zhèn)靜藥物引起的呼吸抑制極度敏感，一旦呼吸驅(qū)動減弱，PaCO2將迅速升高，pH值急劇下降，誘發(fā)嚴(yán)重酸血癥和血流動力學(xué)崩潰。

02

困難氣道風(fēng)險評估的邏輯重構(gòu)

本病例的風(fēng)險評估超越了單一的評分系統(tǒng)，采用了多維度的綜合研判：

解剖預(yù)測指標(biāo)：甲頦距離3cm是極強(qiáng)的負(fù)面預(yù)測因子，結(jié)合張口受限，幾乎排除了經(jīng)口盲探或常規(guī)喉鏡插管的成功可能。

功能儲備評估：盡管患者主訴無氣道梗阻，但室內(nèi)空氣下SpO2 98%掩蓋了潛在的通氣儲備耗竭。長期的慢性缺氧和高碳酸血癥使得患者處于“臨界平衡”狀態(tài)，任何額外的氧耗增加或通氣效率降低都可能打破平衡

既往史線索：患者曾因診斷需要行氣管切開術(shù)，這提示其頸部解剖層次可能因瘢痕粘連而改變，增加了緊急外科氣道的難度，但也側(cè)面印證了氣道的極端脆弱性。

03

氣道管理決策的深層邏輯

面對“預(yù)計(jì)困難面罩通氣”且“預(yù)計(jì)困難插管”的絕境（CICV高風(fēng)險），麻醉團(tuán)隊(duì)選擇了清醒逆行氣管插管作為首選方案，這一決策基于嚴(yán)密的病理生理學(xué)考量：

1.保留自主呼吸的絕對必要性：在氣道嚴(yán)重狹窄且解剖變形的情況下，自主呼吸產(chǎn)生的負(fù)壓是維持氣道開放的唯一動力。一旦使用肌松藥或深度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸肌麻痹，胸廓回縮和舌后墜將瞬間封閉僅存的氣道間隙。因此，必須在患者清醒、保留自主呼吸的前提下建立人工氣道。

2.避開解剖障礙的路徑選擇：

經(jīng)口路徑失效：巨大的下頜骨腫物和張口受限使得經(jīng)口喉鏡或支氣管鏡無法獲得足夠的操作空間和視野。

經(jīng)鼻逆行路徑優(yōu)勢：逆行插管利用環(huán)甲膜作為入口，導(dǎo)絲逆向穿過聲門從鼻腔引出。這一路徑完全避開了口腔內(nèi)的巨大腫物和受限的張口度，直接利用相對正常的喉部結(jié)構(gòu)（聲門）作為通道。

對比清醒氣管切開：雖然氣管切開是終極保底方案，但患者既往有頸部手術(shù)史（氣管切開史），頸部瘢痕粘連可能導(dǎo)致解剖層次不清，盲目切開出血風(fēng)險高、耗時久。相比之下，逆行插管創(chuàng)傷更小、速度更快，且能避免在緊張狀態(tài)下進(jìn)行高風(fēng)險的外科操作。

3.光纖支氣管鏡的輔助作用：單純逆行插管可能存在導(dǎo)管誤入假道或受阻的風(fēng)險。聯(lián)合光纖支氣管鏡（經(jīng)鼻或經(jīng)口觀察），可以實(shí)時確認(rèn)導(dǎo)絲位置和導(dǎo)管滑行軌跡，確保導(dǎo)管精準(zhǔn)進(jìn)入氣管，實(shí)現(xiàn)了“盲探”向“可視”的跨越。

04

關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)與臨床意義

本病例的操作細(xì)節(jié)體現(xiàn)了極高的專業(yè)水準(zhǔn)，值得同行借鑒：

完善的表面麻醉：采用4%利多卡因霧化、2%含漱及羥甲唑啉滴鼻，構(gòu)建了從鼻腔、口咽到氣管的全程黏膜麻醉。這是清醒插管成功的基石，能有效抑制咽喉反射，防止因嗆咳導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高和出血。

導(dǎo)絲固定技巧：將導(dǎo)絲穿過氣管導(dǎo)管的墨菲孔（Murphy's eye）并固定（如圖3所示），是一個精妙的力學(xué)設(shè)計(jì)。這不僅防止了導(dǎo)管在推送過程中脫出導(dǎo)絲，還利用導(dǎo)絲作為軌道，使導(dǎo)管能順應(yīng)氣道彎曲順利滑入，極大減少了阻力。

誘導(dǎo)時機(jī)的把握：只有在確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（通常通過呼氣末二氧化碳波形確認(rèn)）并撤出導(dǎo)絲后，才給予丙泊酚和羅庫溴銨進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。這一順序嚴(yán)格遵循了“先保命（氣道），后手術(shù)（麻醉）”的原則。

圍術(shù)期監(jiān)測與支持：建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測和多條靜脈通路，是為了應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的劇烈血流動力學(xué)波動（如切除腫瘤后的再灌注損傷或大出血）。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，則是考慮到此類大手術(shù)及困難氣道處理后，發(fā)生喉頭水腫或呼吸衰竭的風(fēng)險較高。

05

總結(jié)與啟示

該病例成功的關(guān)鍵在于對困難氣道的預(yù)判準(zhǔn)確性和技術(shù)方案選擇的合理性。它再次印證了在頜面部巨大占位病變中，“清醒”是安全的底線，“可視”是成功的保障，“逆行”是破局的關(guān)鍵。

對于麻醉醫(yī)師而言，面對此類患者：

1.切忌僥幸：絕不能因患者目前能自主呼吸而低估誘導(dǎo)后的窒息風(fēng)險。

2.預(yù)案先行：必須制定A、B、C多套方案，并準(zhǔn)備好緊急環(huán)甲膜切開包。

3.技術(shù)融合：靈活運(yùn)用逆行插管與光纖支氣管鏡的聯(lián)合技術(shù)，可解決單一技術(shù)無法處理的復(fù)雜解剖難題。

此案例不僅是一次成功的急救實(shí)踐，更為處理類似極端困難氣道提供了標(biāo)準(zhǔn)化的操作范本，強(qiáng)調(diào)了在復(fù)雜病理生理背景下，基于機(jī)制驅(qū)動的個體化麻醉管理策略的重要性。