正值醫(yī)保飛檢期間，所有定點醫(yī)療機構(gòu)都要做好迎檢準(zhǔn)備！

上期我們介紹了診所醫(yī)保合規(guī)要點（上），今天我們介紹合規(guī)要點（下），包括病歷書寫合規(guī)、進銷存管理合規(guī)、內(nèi)部管理合規(guī)。

01

病歷書寫合規(guī)

病歷在醫(yī)保檢查中的重要性

1. 病歷在醫(yī)保監(jiān)管中，不是醫(yī)療文書，是法律證據(jù)。

2. 病歷不完整 = 可能無法證明診療真實發(fā)生

3. 病歷不一致 =可能直接推定虛構(gòu)診療

4. 病歷缺失 /偽造 = 認定騙保的核心依據(jù)

病歷合規(guī)要求

1. 必須客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時

2. 書寫日期、就診日期、醫(yī)師簽名必須一致

3. 不得偽造、篡改、補寫、代簽

4. 門診病歷保存期限不少于15年

中醫(yī)門診病歷書寫要求

包含辨證結(jié)論、治法、方藥/針灸穴位/推拿手法、療程、禁忌、注意事項。

風(fēng)險點：病歷書寫不完整可能判定→中醫(yī)診療不規(guī)范→醫(yī)保不予支付→涉嫌虛構(gòu)服務(wù)。

診所最常見的病歷違規(guī)情形：（飛檢必查）

1. 病歷后補、回憶補寫

2. 內(nèi)容簡單、缺項漏項

3. 診斷模糊、與收費項目不符

4. 無醫(yī)師簽名、代簽、漏簽

5. 治療記錄與收費次數(shù)對不上

6. 電子病歷無操作日志、可隨意修改

02

進銷存管理合規(guī)

進銷存管理在醫(yī)保檢查中的重要性

進銷存記錄是診所經(jīng)營銷售的核心證據(jù)，也是認定騙保的核心證據(jù)。來源不明、票貨不符、追溯缺失、無處方使用、串換耗材，在監(jiān)管中一律推定涉嫌套取醫(yī)保基金。

采購與渠道合規(guī)

1. 必須從合法藥品、耗材經(jīng)營企業(yè)采購，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。

2. 嚴禁采購無證、無票、來源不明過期、假冒藥耗材。

3. 發(fā)票、隨貨同行單、采購記錄三單一致。

追溯碼合規(guī)（2026飛檢必查）

1. 藥品掃碼入庫、掃碼出庫、掃碼使用，全程可追溯。

2. 不重復(fù)使用追溯碼、不偽造追溯信息。

3. 耗材逐步納入統(tǒng)一追溯體系，必須按醫(yī)保要求上傳。

藥品使用與處方合規(guī)

1. 藥品憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方使用、發(fā)放，嚴禁無處方發(fā)藥。

2. 不超適應(yīng)癥、超劑量、超范圍使用藥品/耗材。

3. 嚴禁串換藥品、串換耗材、以藥換耗材、低價換高價。

03

內(nèi)部管理合規(guī)

內(nèi)部管理在醫(yī)保檢查中的重要性

內(nèi)部管理混亂，必然導(dǎo)致診療、藥品、收費等環(huán)節(jié)違規(guī)，最終觸發(fā)醫(yī)保處罰甚至刑責(zé)。

圖源：2025年國家醫(yī)保局飛檢要求

人員內(nèi)控管理（最易忽視，最易踩坑）

核心要點：明確各崗位醫(yī)保合規(guī)職責(zé)，杜絕“無人負責(zé)，越權(quán)操作”，實現(xiàn)“人崗匹配、權(quán)責(zé)對應(yīng)”。

1.設(shè)立醫(yī)保合規(guī)專人（或崗位），負責(zé)日常自查、政策傳達、違規(guī)整改。

2. 定期開展醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)保政策、違規(guī)后果，留存培訓(xùn)記錄。

3. 嚴禁“掛名執(zhí)業(yè)、頂崗操作”，嚴禁非衛(wèi)技人員從事診療、收費、醫(yī)保結(jié)算相關(guān)工作。

風(fēng)險點：內(nèi)部管理缺失→環(huán)節(jié)違規(guī)→推定故意騙保→從嚴處罰

以上是診所醫(yī)保合規(guī)6大要點中的病歷書寫合規(guī)、進銷存管理合規(guī)以及內(nèi)部管理合規(guī)。合規(guī)要點（上）回顧：

面對飛檢高壓，人工管控易疏漏，ABC診所管家精準(zhǔn)適配2026醫(yī)保飛檢要求，一鍵搞定合規(guī)痛點：

1. 病歷合規(guī)：內(nèi)置中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)病歷模板，必填項鎖死防漏寫；支持AI語音錄入病歷，AI病歷潤色一鍵寫出規(guī)范病歷。

2. 進銷存合規(guī)：藥品耗材出入庫數(shù)據(jù)自動記錄，杜絕賬實不符；系統(tǒng)直連碼上放心平臺，實現(xiàn)上游發(fā)貨單一鍵入庫、追溯碼自動上傳。

3. AI醫(yī)保合規(guī)助手：系統(tǒng)內(nèi)嵌動態(tài)更新醫(yī)保規(guī)則，開放環(huán)節(jié)自動攔截超適應(yīng)癥用藥、超量開藥、重復(fù)收費等違規(guī)行為。

4. 內(nèi)控合規(guī)：崗位權(quán)限分級管控，合規(guī)臺賬自動生成，權(quán)責(zé)清晰、迎檢數(shù)據(jù)一鍵調(diào)取。

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