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最新指南發(fā)布，專家為您劃重點(diǎn)！

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

審核：田慧教授

引文

我國 60歲以上老年人口已超3.1億，老年糖尿病患者近8000萬，其中90%伴有高血壓、血脂異常等代謝問題。面對(duì)這一龐大群體的健康管理需求，2026版《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》（以下簡稱《指南》）應(yīng)時(shí)而生。本版 《指南》 在 2022版基礎(chǔ)上，整合了近四年國內(nèi)外最新循證證據(jù)，優(yōu)化了治療策略。

今天，由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)主辦、解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科協(xié)辦的“銀發(fā)新潮，泌而不惑——老年內(nèi)分泌系列培訓(xùn)班”暨《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2026版）》《老年人群維生素D營養(yǎng)評(píng)估及補(bǔ)充中國專家共識(shí)》發(fā)布會(huì)，在北京圓滿召開。醫(yī)學(xué)界特邀該《指南》的主要撰寫者——解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心田慧教授對(duì)要點(diǎn)解讀進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，幫助臨床醫(yī)生更好理解這份“老年糖尿病管理地圖”的核心精髓。

一、現(xiàn)狀與特點(diǎn)：挑戰(zhàn)幾何？

老年糖尿病已成為糖尿病的主流人群，其管理與中青年存在顯著差異。

• 患病率驚人：按2024年老年人口3.1億估算，老年糖尿病患者約7890萬，糖尿病前期人群更是高達(dá)1.41億。

• “三低”問題突出：我國老年糖尿病患者的知曉率、診斷率和治療率均不高，總體血糖控制不理想，管理水平亟待提升。

• 臨床特點(diǎn)鮮明：約70%的患者是進(jìn)入老年后新診斷的，常以餐后血糖升高為特點(diǎn)，多伴有胰島素抵抗和腹型肥胖。同時(shí)，高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥等代謝異常共存現(xiàn)象普遍，顯著增加了心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

• 老年綜合征高發(fā)：衰弱、肌少癥、認(rèn)知障礙、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥等老年綜合征在老年糖友中非常普遍，嚴(yán)重影響自我管理能力和生活質(zhì)量。

二、診斷與預(yù)防：關(guān)口前移

《指南》強(qiáng)調(diào)，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不受年齡影響，但篩查和預(yù)防策略需要更具針對(duì)性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：沿用經(jīng)典的血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）標(biāo)準(zhǔn)。

表1：糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

▌篩查建議：

• 老年人健康體檢，除空腹血糖外，推薦增加標(biāo)準(zhǔn)餐后2小時(shí)血糖篩查。

• 因各種原因首次急診的老年患者，應(yīng)常規(guī)測定空腹或隨機(jī)血糖。

• 有條件者建議檢測HbA1c，有助于了解近期總體血糖控制情況。

表2：糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、核心策略：個(gè)體化治療

《指南》的核心在于“個(gè)體化”和“四早”原則。

綜合評(píng)估是基礎(chǔ)：在制定治療方案前，必須對(duì)患者進(jìn)行5個(gè)方面的綜合評(píng)估：

• 血糖控制水平：包括HbA1c、血糖波動(dòng)情況等。

• 自身糖調(diào)節(jié)能力：通過C肽水平了解胰島β細(xì)胞功能。

• 合并癥情況：評(píng)估有無高血壓、血脂異常、肥胖等。

• 并發(fā)癥與臟器功能：重點(diǎn)關(guān)注心、腦、腎、眼等器官。

• 自我管理水平：評(píng)估患者的認(rèn)知能力、行動(dòng)能力、經(jīng)濟(jì)支持等。

“四早”原則：

• 早預(yù)防：樹立“治未病”理念，從生活方式入手。

• 早診斷：高危人群定期篩查，避免漏診。

• 早治療：一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常，盡早啟動(dòng)生活方式干預(yù)和必要時(shí)的藥物干預(yù)。

• 早達(dá)標(biāo)：在個(gè)體化目標(biāo)下，盡早實(shí)現(xiàn)血糖及各項(xiàng)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，以獲取長期獲益。

四、血糖控制目標(biāo)：分層管理

《指南》摒棄了“一刀切”的目標(biāo)，提出了更具操作性的分層控制標(biāo)準(zhǔn)。

表3：血糖控制目標(biāo)（以HbA1c為核心）

關(guān)注血糖波動(dòng)：除了HbA1c，指南強(qiáng)調(diào)了“血糖控制目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）”的重要性，建議TIR>70%。研究表明，TIR與HbA1c存在換算關(guān)系：70%的TIR對(duì)應(yīng)的HbA1c約為6.7%-7.0%。提高TIR水平有助于降低微血管和大血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

五、藥物治療：策略更新

《指南》對(duì)降糖藥的選用策略進(jìn)行了重要更新，更強(qiáng)調(diào)心血管和腎臟保護(hù)。

簡化治療路徑：以患者為中心的階梯式與聯(lián)合治療相結(jié)合。

• 一線/基礎(chǔ)用藥：二甲雙胍仍是基礎(chǔ)，但需根據(jù)腎功能調(diào)整。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）在45-60ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)減量；<45ml/min/1.73m2時(shí)不推薦啟用；<30ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)停用。

• 優(yōu)先選擇：對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性腎臟病（CKD）高風(fēng)險(xiǎn)的患者，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT 2i）或胰高糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑應(yīng)作為優(yōu)先選擇。

• 關(guān)注餐后血糖：以碳水化合物為主食的中國老年患者，α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）是控制餐后血糖的有效且安全的選擇，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

• 胰島素治療：當(dāng)口服藥控制不佳時(shí)，應(yīng)適時(shí)啟用胰島素，首選基礎(chǔ)胰島素，簡化方案，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。新指南提到了超長效周制劑依柯胰島素等新選擇。

• 新型藥物：增加了對(duì)葡萄糖激酶激活劑（GKA）、GLP-1/葡萄糖依賴性胰島素多肽（GIP）雙受體激動(dòng)劑、GLP-1/胰高糖素（GCG）雙受體激動(dòng)劑等新藥的介紹和應(yīng)用指導(dǎo)。

同時(shí)，《指南》還給出了老年2型糖尿病降血糖藥物簡化治療路徑：

圖1 老年2型糖尿病降血糖藥物簡化治療路徑

《指南》在老年2型糖尿病的藥物治療策略上，強(qiáng)調(diào)“簡化、安全、個(gè)體化”的原則。根據(jù)患者胰島功能、血糖水平、合并癥及臟器功能等情況，優(yōu)先選擇機(jī)制互補(bǔ)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、有心腎保護(hù)證據(jù)的藥物。部分藥物概況如下表所示：

表4：部分口服藥物概況

六、綜合管理：全面管控

老年糖尿病的管理絕不僅是降糖，必須進(jìn)行多代謝異常的綜合管理。

表5 患者高血壓及其他代謝異常的控制標(biāo)準(zhǔn)

體重管理：推薦BMI維持在22-25kg/m2，避免過低或過高。同時(shí)注意內(nèi)臟脂肪和肌少癥問題。

七、并發(fā)癥防治：抓住關(guān)鍵

指南對(duì)糖尿病主要并發(fā)癥的防治給出了清晰路徑。

糖尿病腎病（DKD）：每年篩查尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR。優(yōu)先選擇SGLT-2i、GLP-1受體激動(dòng)劑等有腎臟獲益的藥物。

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：每年進(jìn)行眼科檢查。嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂是基礎(chǔ)。重度非增殖期應(yīng)啟動(dòng)抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：每年篩查。痛性神經(jīng)病變可選用普瑞巴林、度洛西汀等藥物治療。

糖尿病足病：重在預(yù)防，因此日常足部護(hù)理、定期篩查血管和神經(jīng)病變至關(guān)重要。一旦發(fā)生潰瘍，需多學(xué)科綜合治療。

八、特殊情境管理

住院期間：根據(jù)病情危重程度和治療需求，設(shè)定個(gè)體化血糖目標(biāo)。擇期手術(shù)前應(yīng)將血糖控制在良好或一般水平。加強(qiáng)營養(yǎng)管理，防范低血糖和高血糖危象。

表6 住院老年患者血糖控制目標(biāo)

▌老年綜合征：

• 肌少癥：保證充足蛋白質(zhì)攝入（1.0-1.5g/kg/d），結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)。

• 認(rèn)知障礙：簡化降糖方案，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物。設(shè)置“監(jiān)管員”，制定規(guī)律生活計(jì)劃。

點(diǎn)評(píng)

田慧

在我國近1.4億糖尿病人群中，老年患者占半數(shù)以上，且在今后十年間，老年患者增長的比例最大。要想改變我國糖尿病控制欠佳的現(xiàn)狀，重視和提高老年糖尿病的管理水平是重要議題。醫(yī)學(xué)界前述的《指南》要點(diǎn)提示很精辟。

糖尿病加上糖前期，約3/4的老年人與糖尿病有關(guān)聯(lián)，但糖尿病程度差別很大，病程數(shù)十年的老年前患病者與老年糖前期者比較，雖然都可以合并多個(gè)代謝異常，但伴存的糖尿病相關(guān)大血管、微血管病變、是否伴存臟器功能受損等差別很大，治療和管理更需要有綜合評(píng)估、個(gè)性化定標(biāo)，科學(xué)性/適老性生活管理，合理適度應(yīng)用降糖、降壓、調(diào)脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多種藥物，關(guān)注藥物效用與副作用的平衡，盡可能獲益。

2026版《指南》仍積極推薦“四早”的策略，關(guān)口前移，對(duì)大多數(shù)進(jìn)入老年后得糖尿病和糖前期患者，是能夠改善結(jié)局的良策。指南強(qiáng)調(diào)關(guān)注糖尿病的基礎(chǔ)治療、重視糖尿病患者教育，“四會(huì)”教育是糖尿病患者自我管理的基石。本《指南》提供了較細(xì)致的診療方法、側(cè)重于臨床指導(dǎo)基層醫(yī)療人員更好管理糖尿病患者，有待于今后更多向基層醫(yī)療人員和患者進(jìn)行交流，為整體提高老年糖尿病管理水平做貢獻(xiàn)。

專家簡介

田慧

• 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，主任醫(yī)師、教授。

• 曾任第一、二屆老年內(nèi)分泌代謝分會(huì)會(huì)長，現(xiàn)為第三屆老年內(nèi)分泌代謝分會(huì)名譽(yù)會(huì)長。兼任中國糖尿病雜志、中國慢性疾病預(yù)防雜志編委，中華保健醫(yī)學(xué)雜志副主編。

• 從事內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)教研工作40余年。主要側(cè)重于糖尿病和代謝綜合征早期防治的臨床研究和策略推廣。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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