守護(hù)好人民群眾的“救命錢”，國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》于4月1日正式施行，進(jìn)一步細(xì)化基金監(jiān)管“紅線”。近五年來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。本次細(xì)則具體包括哪些內(nèi)容？新規(guī)認(rèn)定哪些行為屬于騙保？如何打擊？一起了解。

醫(yī)保支付監(jiān)管為何要“駕照式記分”？

近年來，有醫(yī)療從業(yè)人員為騙取醫(yī)保基金，對患者進(jìn)行過度檢查等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。對此新規(guī)有何措施？這一次細(xì)則中明確，要細(xì)化相應(yīng)的信用評價(jià)和激勵(lì)約束制度，這就是——“駕照式記分”制度。

在醫(yī)院、藥店，醫(yī)保支付資格管理對象如果有超量開藥、虛假診療等違規(guī)行為，他們就會像開車違章一樣被記分。醫(yī)療從業(yè)者和駕駛員一樣，12分為滿分，同時(shí)也是基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)，扣分到一定分值之后，就會暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算，其間產(chǎn)生的費(fèi)用醫(yī)保不予結(jié)算。“駕照式記分”也意味著，醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入了“精準(zhǔn)到人”的新階段。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長 顧榮：針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，可以采取加強(qiáng)法治教育、列入重點(diǎn)監(jiān)管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。針對參保人員，建立參保人員違法使用醫(yī)保基金分級分類信用管理機(jī)制，根據(jù)參保人員違法情形，可以采取法治教育、守法承諾、加強(qiáng)審核復(fù)核、限制定點(diǎn)范圍、加強(qiáng)智能提醒、公開違法違規(guī)信息等措施。

顧榮介紹，2025年起，全面實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過駕照式記分，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員實(shí)行分級分類管理。制度實(shí)施以來，也暫停了一批人員的支付資格，同時(shí)對一批輕微違規(guī)的人員采取記分的措施，這樣既嚴(yán)厲懲戒了欺詐騙保等性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為，又對一般的違法違規(guī)行為實(shí)現(xiàn)了記分提醒，實(shí)現(xiàn)了懲戒極少數(shù)、教育大多數(shù)的效果。

近五年來共追回醫(yī)保資金約1200億元

《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》今起施行。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，近五年來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。下一步，將堅(jiān)持打防結(jié)合，建立健全全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長 顧榮：這個(gè)智能監(jiān)管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。

“三道防線”

包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過事前事中事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。

“兩大功能”

一方面是賦能各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，針對醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、面廣、鏈條長的實(shí)際，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，破解人少事多的難題。目前已經(jīng)研發(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為監(jiān)督檢查提供有力的支撐，也建設(shè)了醫(yī)保基金智能監(jiān)管的規(guī)則庫和制度庫，為經(jīng)辦審核提供有力支持。另一方面是賦能廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，希望通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)。

國家醫(yī)保局：智能監(jiān)管守住醫(yī)保基金安全底線

去年以來，國家醫(yī)保局開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，各地利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿技術(shù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，守住醫(yī)保基金安全底線。

在山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，醫(yī)保辦依托月度AI分析報(bào)告，針對超量用藥、重復(fù)用藥、超適應(yīng)證用藥等問題，進(jìn)行專項(xiàng)通報(bào)。

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)保辦副主任 李華芳：上個(gè)月3日，慢病門診給糖尿病患者開出的格列美脲片用量，超過了藥品說明書上規(guī)定的每日最大劑量6毫克，屬于超量用藥，請查實(shí)整改。

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任 薛賓：我們以AI分析報(bào)告為關(guān)鍵抓手，明顯提升了我們醫(yī)院的管理效率，有效防范了門診慢特病醫(yī)保基金的不合理支出。

依托慢性病標(biāo)準(zhǔn)診療路徑管理系統(tǒng)，醫(yī)院對門診慢性特殊病種建立藥品及檢驗(yàn)檢查目錄，如果醫(yī)生為患者開具了與備案病種不符的藥品或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，系統(tǒng)將第一時(shí)間進(jìn)行攔截，避免過度用藥、過度檢查和欺詐騙保等違規(guī)行為的發(fā)生。

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任 劉鋼：門診慢特病患者藥品使用、檢驗(yàn)檢查等更加規(guī)范，有效減輕了他們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保證了診療安全。

在天津市西青區(qū)中北鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，55歲的王女士患高血壓已經(jīng)三年了，她正在進(jìn)行診前篩查，隨后這些數(shù)據(jù)將實(shí)時(shí)錄入AI監(jiān)測平臺，生成一份有針對性的“慢病管理建議”，同時(shí)對診療全流程進(jìn)行智能監(jiān)管，自動(dòng)識別超適應(yīng)證用藥、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。通過AI監(jiān)測平臺，西青區(qū)累計(jì)攔截違規(guī)8.23萬次，涉及金額864萬元。

《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》首次將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管納入適用范圍，重點(diǎn)打擊“假評估、假服務(wù)、假失能”等欺詐騙保行為。在浙江寧波，享受長護(hù)險(xiǎn)待遇失能人員的床頭都放置了定位系統(tǒng)，當(dāng)護(hù)理人員上門服務(wù)時(shí)，系統(tǒng)可對護(hù)理人員和服務(wù)對象進(jìn)行精準(zhǔn)識別，確認(rèn)雙方身份的真實(shí)性。

浙江某醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司運(yùn)營總經(jīng)理 劉倩文：護(hù)理員在實(shí)際的服務(wù)過程當(dāng)中實(shí)時(shí)地監(jiān)測他的定位，規(guī)避了護(hù)理員脫崗的風(fēng)險(xiǎn)。

來源 | 央視新聞客戶端

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟

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