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心電圖知識(shí)是每一位醫(yī)護(hù)人員都要掌握的基本功，為什么在某些情況下做了反而“不合規(guī)”？?jī)?nèi)科醫(yī)生能否為患者做心電圖診斷？“醫(yī)學(xué)界”詢問(wèn)了多位醫(yī)生的看法。

撰文 | 燕小六

據(jù)山東省級(jí)新聞網(wǎng)站“信網(wǎng)”近期報(bào)道，因超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療、病歷資料填寫(xiě)不規(guī)范，某民營(yíng)婦產(chǎn)專科醫(yī)院被處罰。

截圖來(lái)源：信網(wǎng)

媒體報(bào)道稱，行政處罰書(shū)顯示，該院使用一名內(nèi)科醫(yī)生為7位患者進(jìn)行心電圖檢查并出具診斷報(bào)告，并未按規(guī)定填寫(xiě)一名患者病歷資料，根據(jù)相關(guān)規(guī)定被處以罰款3萬(wàn)元，并沒(méi)收違法所得156.63元。

處罰確有法律依據(jù)，但不少臨床醫(yī)生感到困惑、不可思議。心電圖知識(shí)是每一位醫(yī)護(hù)人員都要掌握的基本功，為什么做了反而違法？現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)范圍劃分體系，是否還能真實(shí)映射當(dāng)下？

心電圖是基本操作

“頭回聽(tīng)說(shuō)這種處罰。”華東某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師直言，心電圖不是哪個(gè)科室的“專利”，而是行醫(yī)的基本功。

在這位從業(yè)數(shù)十年的心內(nèi)科專家看來(lái)，心電圖屬于臨床“三基”——基本理論、基本知識(shí)、基本技能，是醫(yī)學(xué)教育中每個(gè)學(xué)生都必須掌握的檢查手段，所有臨床醫(yī)生在規(guī)范化培訓(xùn)階段都接受過(guò)系統(tǒng)的心電圖操作和判讀訓(xùn)練。

“一個(gè)患者癥狀不典型，他可能是心臟引起的問(wèn)題，內(nèi)科醫(yī)生第一時(shí)間想到做心電圖，這恰恰說(shuō)明他是個(gè)好醫(yī)生，說(shuō)明他有警覺(jué)性、有臨床思維。”該主任醫(yī)師說(shuō)，“結(jié)果你告訴我，他必須等心電圖室的人來(lái)出報(bào)告才行？如果是急性心肌梗死，幾分鐘的等待可能就是一條人命。”

“醫(yī)學(xué)界”從不同專科的臨床醫(yī)生處了解到，幾乎每一位受訪者都給患者做過(guò)心電圖。

心內(nèi)科醫(yī)生曹煤表示，對(duì)內(nèi)科醫(yī)生而言，做心電圖就像量血壓、測(cè)心率一樣，是再基礎(chǔ)不過(guò)的臨床技能。“你不能想象一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生不會(huì)看心電圖，那相當(dāng)于不會(huì)聽(tīng)診。”

四川某三甲醫(yī)院新生兒科醫(yī)生陳清告訴“醫(yī)學(xué)界”，新生兒入院或病情變化時(shí)，科室醫(yī)生會(huì)第一時(shí)間做心電圖、床旁超聲，以便快速掌握基本情況。有時(shí)完成緊急處置后，孩子情況逐漸平穩(wěn)，還需要反復(fù)檢查、持續(xù)追蹤病情變化。

“新生兒科是爭(zhēng)分奪秒的，我們不可能每次都等心電圖室排隊(duì)。”陳清說(shuō)。

產(chǎn)科醫(yī)生劉蕓的描述更為直接：“若產(chǎn)婦突然感到胸痛，主管醫(yī)生就得第一時(shí)間做心電圖。產(chǎn)婦等不起，容不得醫(yī)生猶豫。”她還透露，近年來(lái)隨著孕產(chǎn)數(shù)變化，院方覺(jué)得產(chǎn)科人手有余，科室有時(shí)還要“內(nèi)部消化”B超等操作。

多位醫(yī)生反映，由于心電圖室人手有限，為不影響手術(shù)周轉(zhuǎn)和日常診療效率，醫(yī)院往往默認(rèn)讓臨床醫(yī)生“順手做掉”。

這在部分醫(yī)院中較為普遍，醫(yī)院默許、科室執(zhí)行、醫(yī)生埋頭干活，直到有一天，罰單落下來(lái)，才發(fā)現(xiàn)不少人都在“違法”。

規(guī)定是否已經(jīng)過(guò)時(shí)？

上述官方媒體報(bào)道中的處罰內(nèi)容，其法律依據(jù)究竟是什么？

根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第十四條，醫(yī)師需按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。該法第五十七條明確規(guī)定，醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，可被處以一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。

而關(guān)于誰(shuí)能出具心電圖診斷報(bào)告，衛(wèi)生主管部門(mén)早有明確表態(tài)。

2008年12月，原衛(wèi)生部在批復(fù)湖南省衛(wèi)生廳《關(guān)于心血管內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否出具心電圖診斷報(bào)告單的請(qǐng)示》時(shí)明確回復(fù)：執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科并從事心血管內(nèi)科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以出具心電圖診斷報(bào)告單。

言外之意，單純注冊(cè)為“內(nèi)科”的執(zhí)業(yè)范圍，并不完全包含做心電圖檢查并出具診斷報(bào)告的權(quán)限。但這一近二十年前的批復(fù)，真的還適用于今天的臨床現(xiàn)實(shí)嗎？

前述華東某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師對(duì)此直言不諱：“我認(rèn)為是過(guò)時(shí)的，未來(lái)心電圖室這個(gè)獨(dú)立科室甚至可能逐漸消失，因?yàn)槿斯ぶ悄芤呀?jīng)可以完成心電圖的初步判讀，如果真有疑難問(wèn)題，患者會(huì)被轉(zhuǎn)到心臟專科去看。”

他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，在臨床實(shí)踐中，心電圖是一項(xiàng)輔助檢查技術(shù)，不是一種獨(dú)立的“診療行為”。內(nèi)科醫(yī)生做心電圖、看心電圖，和外科醫(yī)生術(shù)前查心電圖一樣，都是診療流程中自然而然的環(huán)節(jié)。“你讓一個(gè)耳鼻喉科醫(yī)生看到患者突發(fā)胸痛，趕緊做個(gè)心電圖排除心梗，這有什么問(wèn)題？這恰恰說(shuō)明他是負(fù)責(zé)任的。”

一名產(chǎn)科醫(yī)生則表示：“婦產(chǎn)專科醫(yī)院配備內(nèi)科醫(yī)師，或是為孕產(chǎn)婦提供妊娠高血壓、糖尿病等合并癥診療。這種情況下，規(guī)范流程應(yīng)當(dāng)是注冊(cè)心電圖診斷資質(zhì)的醫(yī)生出報(bào)告，內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合臨床進(jìn)行解讀。”

心電圖操作及診斷資格，國(guó)際上是如何規(guī)定的？北美華人醫(yī)師聯(lián)盟主席、美國(guó)Virginia Mason Franciscan醫(yī)療中心國(guó)王郡心臟科主任、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員高磊向“醫(yī)學(xué)界”提供了國(guó)際參照。

他介紹，在美國(guó)根本不存在“心電圖專科醫(yī)生”的說(shuō)法。通常，心臟科、急診科、家庭醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生都可以出具心電圖報(bào)告，只是因?yàn)樾呐K科醫(yī)生的報(bào)告準(zhǔn)確率最高，大部分醫(yī)院由心臟科醫(yī)生來(lái)完成。

此外，每個(gè)在美國(guó)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，入院工作時(shí)需向醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)\療范圍，經(jīng)醫(yī)院認(rèn)證同意后即可開(kāi)展相關(guān)服務(wù)。理論上，所有經(jīng)過(guò)美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生都具備做心電圖的能力。

在高磊供職的醫(yī)院，以前心臟科和急診科醫(yī)生都能出心電圖報(bào)告。后來(lái)由于心臟科認(rèn)為急診科醫(yī)生報(bào)告的準(zhǔn)確率需要提升，雙方協(xié)商后急診科自行退出了，但這是自我調(diào)節(jié)和院內(nèi)協(xié)商。

呼吁更加規(guī)范，讓醫(yī)生沒(méi)有后顧之憂

就上述專科醫(yī)院被處罰的案例而言，按照現(xiàn)行規(guī)定，規(guī)范流程應(yīng)該是：內(nèi)科醫(yī)生開(kāi)單申請(qǐng)，具有心電圖診斷資質(zhì)的醫(yī)生操作并出報(bào)告，內(nèi)科醫(yī)生再結(jié)合報(bào)告做臨床解讀。

但對(duì)于一家婦產(chǎn)專科醫(yī)院而言，是否配備了專職的心電圖診斷醫(yī)師？人力編制和實(shí)際需求是否匹配？

多位醫(yī)生表達(dá)了類似的困惑：“醫(yī)院讓我做的，我能拒絕嗎？”還有醫(yī)生坦言，自己其實(shí)一直知道這件事“不太合規(guī)”，但現(xiàn)實(shí)是科室缺人、患者等不起，不做又能怎樣？

但這并非無(wú)解之題。事實(shí)上，部分省份已經(jīng)在制度層面邁出了探索的步伐。

2019年7月，湖南省衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于在醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增加心電診斷專業(yè)的通知》，明確在臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增加“心電診斷專業(yè)”。

在湖南省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事心電診斷工作兩年以上的醫(yī)師，經(jīng)所在主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同意，可申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍至心電診斷專業(yè)。

聊城市人民醫(yī)院北城區(qū)孔敬博院長(zhǎng)也曾在聊城市政協(xié)會(huì)議上提交《關(guān)于在我市醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增設(shè)心電學(xué)診斷專業(yè)建議》，指出心電學(xué)診斷專業(yè)在學(xué)科分類與執(zhí)業(yè)注冊(cè)上存在長(zhǎng)期錯(cuò)位，“注冊(cè)不合理”已成為制約該專業(yè)發(fā)展的突出困境，直接影響著心血管疾病的診斷和救治效率。

聊城市人力資源社會(huì)保障局在回復(fù)中坦承，心電專業(yè)“執(zhí)業(yè)范圍不合理”等問(wèn)題客觀存在，表示將積極與省衛(wèi)健委溝通，建議在臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增設(shè)心電學(xué)診斷專業(yè)。

但在絕大多數(shù)省份，心電圖診斷仍被歸入“執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科并從事心血管內(nèi)科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師”，不少醫(yī)生即便天天在做，在法律意義上依然是“無(wú)證上崗”。

值得注意的是，曹煤提到了一個(gè)案例：他曾聽(tīng)說(shuō)過(guò)有非心內(nèi)科醫(yī)生因未能及時(shí)識(shí)別心肌梗死等特殊心電圖表現(xiàn)，險(xiǎn)些釀成醫(yī)療事故的案例。這說(shuō)明心電圖判讀確實(shí)需要扎實(shí)的專業(yè)功底，不能完全沒(méi)有門(mén)檻。

新生兒科醫(yī)生陳清也坦言，心電圖操作看似簡(jiǎn)單，但精準(zhǔn)診斷需要系統(tǒng)訓(xùn)練和長(zhǎng)期積累。她所在的科室醫(yī)生做完心電圖后，通常仍會(huì)請(qǐng)心電圖室醫(yī)生復(fù)核并出具正式報(bào)告。“術(shù)業(yè)有專攻”不假，但這應(yīng)該體現(xiàn)為專業(yè)之間的協(xié)作分工。

因?yàn)橐?guī)定除了保護(hù)患者，也應(yīng)當(dāng)保護(hù)那些認(rèn)真看病的醫(yī)生。

（為保護(hù)當(dāng)事人隱私，曹煤、陳清、劉蕓為化名）

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：銀子

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