第一部分，血管解剖請看上期。

自20世紀90年代起，臨床推薦對鈍性脾損傷患者采用“保脾”的非手術治療（NOM），以規避開腹手術的風險，以及脾切除術后終身發生暴發性感染的風險（較正常人群高100倍）。

脾動脈栓塞術的問世，使鈍性脾損傷的保脾率從60%提升至80%以上。與脾切除術相比，脾動脈栓塞術可降低早期感染并發癥的發生率，改善免疫功能（CD4+T細胞和免疫球蛋白M記憶B細胞計數更高），保留脾臟長期功能，降低治療成本，提高質量調整生命年。

鈴木等通過一項大樣本傾向性匹配回顧性研究發現，脾動脈栓塞術與開腹手術的并發癥發生率和住院死亡率相近，但栓塞術的保脾率顯著高于開腹手術。

血流動力學穩定的鈍性脾損傷患者的非手術治療，需依據美國創傷外科協會的損傷分級系統進行影像學分級（圖3、表）。

腹部軸位增強 CT 圖像顯示按美國創傷外科協會 2018 年標準分級的 Ⅰ～Ⅴ 級脾損傷 (17,18)

（A）Ⅰ 級脾損傷：定義為累及脾實質＜10% 的包膜下血腫、深度＜1 cm 的脾實質裂傷（箭頭所示），或單純包膜撕裂。

（B）Ⅱ 級脾損傷：包膜下血腫累及脾實質 10%～50%（箭頭所示）、實質裂傷長度 1～3 cm，或直徑＜5 cm 的脾實質內血腫。

（C）Ⅲ 級脾損傷：包膜下血腫累及脾表面積＞50%、實質裂傷長度＞3 cm（橙色箭頭所示），或直徑＞5 cm 的脾實質內 / 包膜下血腫；Ⅲ 級損傷無血管損傷征象。

（D）Ⅳ 級脾損傷：存在脾血管損傷，如假性動脈瘤（箭頭所示），活動性出血局限于脾包膜內；同時包含累及脾段或脾門血管的裂傷，伴脾實質血供阻斷＞25%。

（E）Ⅴ 級脾損傷：脾血管損傷伴活動性出血突破脾包膜進入腹腔（箭頭所示），或表現為粉碎性脾臟破裂。

該系統將脾損傷分為Ⅰ-Ⅴ級（Ⅰ級最輕，Ⅴ級最重），分級評估的重點是血管損傷（假性動脈瘤、動靜脈瘺）和活動性造影劑外滲。

假性動脈瘤與活動性外滲的初始影像學表現相似，但延遲成像中，活動性外滲的病灶范圍或密度會增大，而假性動脈瘤無此變化。

無論損傷分級如何，約10%-20%的鈍性脾損傷患者會表現為持續性血流動力學不穩定，需接受脾切除術。

此類患者，以及存在其他手術指征的患者（如腹膜炎、腸管損傷）和無法接受強化監護的患者，均不適合非手術治療，應改行手術治療。

注：損傷分級依據影像學、手術或病理學標準中最高的分級評估結果。血管損傷定義為假性動脈瘤或動靜脈瘺。假性動脈瘤在延遲成像中可表現為局灶性血管造影劑強化灶，其 CT 值隨時間降低；損傷所致的活動性外滲在延遲成像中表現為局灶性血管造影劑強化灶，其大小或 CT 值隨時間升高。

Ⅰ、Ⅱ級脾損傷患者通常可采用非手術治療并密切觀察；Ⅳ、Ⅴ級患者則應考慮非手術治療聯合脾動脈栓塞術。

美國介入放射學會建議，因Ⅳ、Ⅴ級脾損傷的非手術治療失敗風險更高，此類患者需考慮行脾動脈栓塞術。

東部創傷外科學會還建議，初始計算機斷層掃描（CT）顯示造影劑滲出、中等量腹腔積血或脾臟持續性出血的血流動力學穩定患者，應接受血管造影和栓塞治療。

Ⅲ級脾損傷的治療建議尚無統一結論，需結合預測非手術治療失敗的相關因素綜合判斷，包括患者年齡＞55歲、損傷嚴重度評分較高、大量腹腔積血等。

2020年，阿爾維厄等在法國16家機構開展了一項納入133例患者的大樣本隨機對照試驗，為上述診療指南提供了循證支持。

研究發現，約三分之一接受非手術治療的重度脾損傷血流動力學穩定患者，因持續性出血或血管受損最終需行脾動脈栓塞術。

因此，預防性栓塞可降低假性動脈瘤、動靜脈瘺等血管并發癥的發生率，縮短患者住院時間。

創傷性脾損傷的脾動脈栓塞可采用近端、遠端或聯合栓塞方式，其中單純近端栓塞是最常用的術式，核心目標是降低脾臟灌注壓以實現止血。

若懷疑血管痙攣導致患者的損傷程度未完全顯示，近端栓塞術可發揮重要作用。

脾動脈栓塞的理想部位為胰背動脈與胰大動脈之間，該位置可使豐富的血管側支循環代償供血，保障遠端組織的動脈血供。

圖 4一名 23 歲男性因滑板事故導致外傷性脾損傷，遂行脾動脈栓塞術（SAE）

（A）冠狀位 CT 圖像示：脾實質全層裂傷（藍色箭頭）、小型假性動脈瘤（紅色箭頭）及脾周大血腫，符合美國創傷外科協會分級 Ⅳ 級脾損傷。患者臨床生命體征穩定，接受了導管血管造影檢查。

（B）血管造影示：脾臟下極彌漫性充血（藍色箭頭），脾臟上極見小型假性動脈瘤（紅色箭頭），無對比劑外滲。

（C）使用 8mm Amplazer（雅培）栓塞封堵器對脾動脈近端進行栓塞（箭頭所示），并證實脾主動脈血流停滯。

近端栓塞術后，介入醫師需通過側支循環評估脾動脈遠端的充盈情況；對于存在活動性造影劑外滲或假性動脈瘤的患者，近端栓塞后還需探查側支循環，確保無持續性造影劑滲出或假性動脈瘤顯影。

與遠端或聯合栓塞相比，近端栓塞的操作速度更快，這對合并其他損傷、血流動力學不穩定的創傷患者的緊急救治至關重要。

遠端栓塞術在創傷性脾損傷中多用于治療局灶性血管損傷，臨床應用相對較少。

該術式操作難度更高、耗時更長，但不會像近端栓塞那樣阻斷后續對脾動脈遠端血管的操作通道。若近端栓塞前的診斷性血管造影提示脾臟側支循環不足，可改用遠端栓塞術。遠端栓塞時，需將微導管通過基礎導管送至脾動脈遠端分支進行栓塞操作（圖5）。

遠端栓塞術可用于治療局灶性血管損傷，如假性動脈瘤或局灶性對比劑外滲，其目的是通過靶向栓塞最大限度減少脾臟整體缺血。

（A、B）一名 71 歲男性因翻車式機動車碰撞外傷后行血管造影檢查。血管造影圖（A）顯示脾臟下極存在活動性對比劑外滲。后續血管造影圖（B）可見使用微彈簧圈及明膠海綿（輝瑞公司）顆粒對外滲部位的脾下極分支進行栓塞（箭頭）。

（C、D）一名 70 歲胃癌患者因脾動脈遠端損傷繼發腹腔積血而行血管造影檢查。血管造影圖（C）顯示脾動脈中段分支存在活動性對比劑外滲（箭頭）。使用 Onyx 膠對該血管及鄰近血管進行栓塞（D，箭頭），同時保留了脾臟其余實質的血供。

對于血管造影顯示存在血管損傷的重度脾損傷，可采用近端聯合遠端栓塞術。

目前尚無前瞻性試驗對比近端、遠端及聯合栓塞三種術式的療效，回顧性研究顯示，遠端和聯合栓塞術的并發癥發生率更高，但三者的治療效果相近。

例如，2017年榮等的系統綜述和薈萃分析發現，三種術式的總體成功率無顯著差異（均為90.1%），但遠端和聯合栓塞術后再出血、梗死、膿腫等危及生命的并發癥發生率顯著升高。

2011年施尼里格等的綜述發現，三種術式的總體失敗率（均為10.2%）和需行脾切除術的嚴重并發癥發生率無差異，但遠端栓塞術后因梗死發生率升高，輕微并發癥的發生率更高。

然而，2023年林等開展的單中心回顧性研究納入202例病例，結果顯示不同栓塞部位的并發癥發生率和成功率（總體92.6%）均無差異。

因此，現有文獻表明三種術式的成功率均較高，但其并發癥相關結論仍存在爭議，臨床栓塞部位的選擇需結合臨床場景、血管解剖結構和術者經驗綜合判斷。

臨床指南推薦，血流動力學穩定的創傷性脾損傷患者以非手術治療聯合脾動脈栓塞術為主要治療方式，但特發性脾破裂患者的常規治療仍為脾切除術。

創傷性脾栓塞的治療原則也可應用于特發性脾破裂患者。

病例報告顯示，脾動脈栓塞術可用于治療單核細胞增多癥、埃勒斯-當洛斯綜合征、系統性紅斑狼瘡、慢性粒-單核細胞白血病、脾靜脈血栓形成和凝血功能障礙所致的脾破裂。對于手術治療風險較高的患者，脾動脈栓塞術的優勢尤為明顯，例如結締組織脆弱的埃勒斯-當洛斯綜合征患者。

（splenic rupture secondary to mononucleosis, Ehlers-Danlos syndrome, systemic lupus erythematosus, chronic myelomonocytic leukemia, splenic vein thrombosis, and coagulopathy ）

臨床可用的栓塞材料種類繁多，選擇的核心依據為材料的閉塞特性、規格、持久性和成本。

血管造影對比了**經股動脈入路**與**經橈動脈入路**。 （A）經股動脈入路時，SOS導管是用于**腹腔干超選**的多種基礎導管之一。 （B）經橈動脈入路時，采用橈動脈鞘及Sarah導管等橈動脈專用導管進入腹腔動脈，隨后使用微導管超選脾動脈并抵達更遠端結構。

一例 28 歲女性患者行袖狀胃切除術后，并發吻合口漏及脾血腫。（A）軸位 CT 圖像示一大小約 15 cm 的感染性脾血腫（箭頭所示）。為降低術中出血風險，在普外科行脾切除術前，邀請介入放射科醫師行脾動脈栓塞術（SAE）。

（B）脾血管造影示：Cobra 導管頭端位置恰當，位于胰背動脈遠端、胰大動脈近端（箭頭所示）。（C）使用 Caterpillar（巴德）動脈栓塞塞對脾動脈進行栓塞（箭頭所示），術后造影顯示脾臟通過側支循環維持灌注。患者于當日接受脾切除術，估計失血量為 150 mL。

近端栓塞通常選用彈簧圈或血管塞封堵裝置：彈簧圈可實現血管永久性閉塞，往往需要多個聯合使用才能達到理想的閉塞效果；血管塞可單次釋放完成閉塞，但對靶血管的管徑和形態要求比彈簧圈更為嚴格。

兩種裝置均存在遠端栓塞的風險，且其閉塞效果依賴患者自身的凝血功能，在凝血功能障礙患者中療效會下降。

創傷患者的栓塞常選用明膠海綿顆粒或明膠海綿糊，這類材料規格小、為暫時性栓塞物，可在體內7~21天被吸收，適用于外周栓塞。

與彈簧圈相比，明膠海綿會引發更強的炎癥反應，且因殘留氣泡，感染風險更高。

創傷性脾栓塞也可選用液體栓塞材料，如氰基丙烯酸酯膠、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx，美敦力）。

內容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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