“線上評審太省心了！自線上評審系統(tǒng)啟用后，全程線上辦結(jié)，實時審核、結(jié)果可查可復議，效率翻了好幾倍。”內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院工作人員的感慨，道出了當?shù)蒯t(yī)保特例單議改革帶來的實效。

為支持醫(yī)療機構(gòu)新藥新技術(shù)發(fā)展，助力危重癥精準救治，切實解決臨床需求與醫(yī)保政策銜接中的痛點，內(nèi)蒙古創(chuàng)新打造覆蓋“申報、評審、撥付”全流程的線上特例單議標準化引擎，不僅為醫(yī)療機構(gòu)松綁減負，更通過數(shù)字化賦能讓醫(yī)?；鹗褂酶珳省⒔Y(jié)算更高效，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方共贏。

精準畫像，筑牢專業(yè)化評審根基

內(nèi)蒙古面向醫(yī)療、醫(yī)保、病案等多領(lǐng)域廣泛征集專家，經(jīng)醫(yī)院自愿申報、醫(yī)保部門嚴格審核組建專業(yè)化DIP專家?guī)?，入庫專家兼具扎實臨床能力與深厚醫(yī)保政策素養(yǎng)，熟練掌握按病種付費、基金監(jiān)管等相關(guān)規(guī)定。按科室、專業(yè)、職稱等為專家建立多維度“病組畫像”，實現(xiàn)評審領(lǐng)域與病例類型精準匹配，確保評審獨立公正。

雙盲審核，守住公平性評審底線

為避免評審干擾，內(nèi)蒙古推行全流程“雙盲”審核。醫(yī)療機構(gòu)線上提交病歷等材料后，系統(tǒng)自動屏蔽機構(gòu)、患者及醫(yī)生相關(guān)信息；病例分配時，依托專家畫像智能匹配3名及以上非本院專家，既保障評審專業(yè)性，又嚴格落實回避原則，為公平評審筑起“隔離帶”。

AI賦能，提升精準化評審效能

數(shù)字化技術(shù)讓評審更高效精準。專家評審時，系統(tǒng)實時整合展示DIP分組結(jié)果、收費明細、電子病歷等完整信息，無需手動調(diào)取比對；AI預處理器自動標注診斷與癥狀不符、資源消耗缺失等潛在疑點，助力專家快速鎖定關(guān)鍵問題。評審按診斷、檢查、用藥、治療、收費五個維度結(jié)構(gòu)化評分，評審流程更規(guī)范、評審內(nèi)容更全面。

閉環(huán)管理，暢通爭議解決渠道

構(gòu)建“申報-評審-復議-結(jié)算”全鏈條閉環(huán)機制。醫(yī)療機構(gòu)可實時查詢評審結(jié)果，對結(jié)果有異議可線上提交復議申請，醫(yī)保部門收到后重新匹配專家復核，復議結(jié)果作為最終結(jié)算依據(jù)，全程公開透明可追溯。經(jīng)認定的病例重新核定分值單獨結(jié)算，不參與常規(guī)偏差計算，讓醫(yī)院敢接重癥、醫(yī)生敢用新技術(shù)。

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 何作為

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