近日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布湖南醫(yī)保2025年年報，詳細(xì)披露全年醫(yī)保工作成效。年報顯示，2025年全省參保總?cè)藬?shù)達(dá)6199.62萬人，參保率95.50%，其中職工醫(yī)保參保1067.77萬人，居民醫(yī)保參保5131.85萬人。醫(yī)保基金收支平穩(wěn)、監(jiān)管有力，408種國談藥品醫(yī)保報銷47.7億元，依托大數(shù)據(jù)模型追回醫(yī)保基金5802萬元，各項工作扎實推進(jìn)，切實守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”。

參保機制創(chuàng)新試點 基金收支平穩(wěn)

作為中部地區(qū)唯一試點省份，湖南印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制若干措施》，探索參保管理服務(wù)新模式，同時搭建“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，常住人口覆蓋率超112%，實現(xiàn)人員精細(xì)管理。

農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99.99%，綜合幫扶惠及917.86萬人次，減負(fù)116.10億元，切實筑牢參保保障底線。

2025年，湖南職工醫(yī)保基金總收入（含生育保險）614.38億元，總支出462.3億元，累計結(jié)存1329.1億元；居民醫(yī)保基金總收入564.01億元，總支出531.48億元，累計結(jié)存469.99億元。

生育保險參保711.9萬人，享受待遇59.94萬人次，較上年增加18.46萬人次、增長44.5%，待遇支出37.06億元。年末實現(xiàn)生育津貼直發(fā)個人。

門診保障方面，職工醫(yī)保普通門診就診4537.69萬人次，居民醫(yī)保普通門（急）診就診6516.71萬人次；門診慢特病、“兩病”保障精準(zhǔn)落地，職工醫(yī)保門診慢特病就診885.93萬人次，基金支付34.74億元，實際報銷比例90.11%，居民醫(yī)保門診慢特病就診1988.99萬人次，基金支付58.11億元，實際報銷比例76.22%，切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)藥改革縱深推進(jìn)，惠民紅利持續(xù)釋放

全省全年開展藥耗集中帶量采購26批，新增集采藥品203個、高值醫(yī)用耗材7種，牽頭組建29省聯(lián)盟開展高頻電刀集采，集采藥品耗材平均回款時間大幅縮短。

規(guī)范醫(yī)藥陽光掛網(wǎng)采購，實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材等掛網(wǎng)類別全覆蓋，推動3010個藥品下調(diào)掛網(wǎng)價格，平均降幅24%。率先在全國公示相關(guān)藥品成本構(gòu)成信息，增強價格透明度。

落實國家醫(yī)保藥品目錄，新增藥品91個，408種國談藥品醫(yī)保報銷47.7億元，同時將適宜輔助生殖、分娩鎮(zhèn)痛項目納入醫(yī)保支付，惠及廣大群眾。

基金監(jiān)管從嚴(yán)發(fā)力，筑牢安全防線

2025年，湖南依托醫(yī)保信息平臺構(gòu)建智能監(jiān)管體系，運用大數(shù)據(jù)模型追回醫(yī)保基金5802萬元，開展省級飛行檢查、市州交叉檢查等專項行動，全年共追回違規(guī)醫(yī)保基金（含處罰）13.44億元，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)15132家。

聚焦回流藥等重點問題，組織開展打擊欺詐騙保“百日行動”。構(gòu)建“行行銜接、行刑銜接”協(xié)同機制，多部門聯(lián)動打擊欺詐騙保，同時加強醫(yī)保信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保支付資格管理。

服務(wù)優(yōu)化提質(zhì)增效，數(shù)字化轉(zhuǎn)型加速

全省醫(yī)保碼激活率83.45%，全流程應(yīng)用覆蓋2.55萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，558家機構(gòu)開通醫(yī)保移動支付。

優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，實現(xiàn)省內(nèi)個賬轉(zhuǎn)移“秒到賬”，全年辦理10.37萬人次。

推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化，AI輔助審核系統(tǒng)大幅提升單據(jù)處理效率，政務(wù)服務(wù)全程網(wǎng)辦事項增至33項，總體網(wǎng)辦率達(dá)88.54%。

首創(chuàng)“待遇找人”模式，4100余名群眾享受便利，醫(yī)保服務(wù)便捷度持續(xù)提升。

此外，湖南深化基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點，2025年在37個區(qū)縣開展試點，與遼寧省開展跨省結(jié)對共建，推進(jìn)醫(yī)保影像云建設(shè)，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，各項工作協(xié)同推進(jìn)，為群眾提供更優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。

瀟湘晨報·晨視頻記者梅玫 通訊員楊明

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