儀隴縣醫(yī)療保障局關(guān)于公開

征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金

問題線索的公告

為深化醫(yī)保基金管理突出問題整治工作，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，儀隴縣醫(yī)療保障局現(xiàn)面向社會(huì)各界公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。

一、舉報(bào)內(nèi)容

凡發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員以及其他組織或個(gè)人存在造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為，均可舉報(bào)。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)違法違規(guī)行為

1．違規(guī)用單位公款繳納本應(yīng)由職工個(gè)人承擔(dān)的職工醫(yī)保費(fèi)用；

2．基層干部在協(xié)助收繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用時(shí)漏繳、錯(cuò)繳、未及時(shí)上繳代收的醫(yī)保費(fèi)用；

3．私自提高醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，多收少繳、截留、貪污、挪用代收的醫(yī)保費(fèi)用。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為

1．虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；

2．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，偽造、變?cè)臁㈦[匿醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、財(cái)務(wù)票據(jù)等資料騙取醫(yī)保基金；

3．通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金；

4．違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、過度治療、超量開藥，低標(biāo)入院、分解住院、掛床住院；

5．重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

6．無(wú)相關(guān)資質(zhì)的人員冒名頂替開展診療活動(dòng)；

7．將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)出借或提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用；

8．在藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中虛報(bào)需求量、違規(guī)使用非中選產(chǎn)品、線下采購(gòu)、不按規(guī)定回款，采購(gòu)“高價(jià)藥”以及醫(yī)療器械銷售中虛開增值稅發(fā)票等；

9．其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

（三）醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為

1．留存、盜刷、冒用參保人醫(yī)保憑證，空刷、套刷醫(yī)保卡，上傳虛假購(gòu)藥信息；

2．無(wú)處方銷售處方藥，或偽造、變?cè)焯幏戒N售藥品、醫(yī)用耗材；

3．將非醫(yī)保藥品、保健品、生活用品等串換為醫(yī)保藥品、耗材進(jìn)行銷售結(jié)算；

4．參與或協(xié)助倒賣醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品；

5．為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、暫停醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；

6．不掃藥品追溯碼銷售藥品；

7．通過非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷售；

8．其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

（四）參保人員及職業(yè)騙保團(tuán)伙違法違規(guī)行為

1．使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥，或?qū)⒈救酸t(yī)保憑證出借給他人使用；

2．通過偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書、票據(jù)等手段，虛構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金；

3．與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通，通過空刷醫(yī)保卡、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、倒賣醫(yī)保藥品等方式套取醫(yī)保基金并非法獲利；

4．重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或轉(zhuǎn)賣藥品、接受現(xiàn)金返利等方式獲取非法利益；

5．非法收集參保人醫(yī)保信息，組織、教唆、協(xié)助他人進(jìn)行欺詐騙保活動(dòng)；

6．職業(yè)開藥人和參保人非法售賣醫(yī)保藥品；

7．誘導(dǎo)“回收”藥品、誘導(dǎo)醫(yī)保“沖頂消費(fèi)”；

8．其他騙取、套取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。

（五）醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員違法違規(guī)行為

1．貪污、侵占、挪用、截留醫(yī)保基金；

2．為欺詐騙保行為提供便利，或內(nèi)外勾結(jié)、串通合謀騙取醫(yī)保基金；

3．在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估、協(xié)議簽訂、費(fèi)用審核、撥付結(jié)算、監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)利用職權(quán)“吃拿卡要”、以權(quán)謀私、收受賄賂；

4．違規(guī)審批醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用，或無(wú)故拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用，造成基金損失；

5．其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊造成醫(yī)保基金損失的行為。

（六）生育津貼騙保行為

1．參保單位及個(gè)人偽造醫(yī)療文書或證明材料“造假申領(lǐng)”生育津貼；

2．冒用他人身份信息申領(lǐng)生育津貼；

3．篡改參保時(shí)間、偽造勞動(dòng)合同騙取生育津貼；

4．虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系“掛靠參保”騙取生育津貼；

5．虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙取生育津貼；

6. 其他騙取生育津貼的行為。

二、舉報(bào)須知

舉報(bào)人應(yīng)如實(shí)提供線索，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，不得捏造、歪曲事實(shí)，不得誣告、陷害他人；

鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，也接受匿名舉報(bào)。為便于核查和獎(jiǎng)勵(lì)，建議提供有效聯(lián)系方式；

舉報(bào)時(shí)請(qǐng)盡可能提供明確具體的被舉報(bào)對(duì)象、違法違規(guī)行為發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、具體事實(shí)及相關(guān)證據(jù)材料；

醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。對(duì)泄露舉報(bào)人信息或打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人的，將依法嚴(yán)肅處理；

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循“一案一獎(jiǎng)”原則，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人，將依據(jù)《南充市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》給予獎(jiǎng)勵(lì)。

三、舉報(bào)方式

可通過現(xiàn)場(chǎng)遞交、電話、信函等方式提交線索。

來信來訪地址：儀隴縣醫(yī)療保障局（儀隴縣新政鎮(zhèn)望云路201、203、210辦公室）

舉報(bào)電話：0817-7216072

來源丨儀隴醫(yī)保

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