2026年4月15—21日是第32個全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。值此之際，《康迅網》特別推出【“醫”線生機·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談專欄。本期我們邀請浙江大學醫學院附屬第二醫院陳國鋒教授，復盤一例罕見胃肝樣腺癌從“絕望”到“長生存”的全程管理。

病例概要:

患者：男性，71歲

初診時間：2020年9月

診斷：胃肝樣腺癌Ⅳ期（T3N1-2M1，肝臟多發轉移）

關鍵特征：

· AFP 13045.6 ng/ml（正常值＜20 ng/ml，升高650倍以上）

· 肝臟多發轉移灶，最大約5.3 cm×3.2 cm

· 免疫組化：AFP（+）、GPC3（+）、HepPar-1（部分+）

治療經過：

· 轉化治療：含鉑雙藥化療聯合免疫治療，共5周期

· 手術治療：腹腔鏡探查轉開腹遠端胃切除+D2淋巴結清掃

· 術后病理：ypT0N0，TRG 0（原發灶無腫瘤殘留）

· 維持治療：口服化療聯合免疫治療

隨訪結局：術后無病生存超過65個月，持續NED狀態

他71歲，確診時胃癌已肝轉移，Ⅳ期，腫瘤標志物AFP爆表至13000+ ng/ml。

他說：“不治了，我兩個兄弟都沒活過72歲。”

然而5個周期后，肝臟轉移灶失去活性；術后病理：ypT0N0，TRG 0——原發灶里找不到癌細胞了。

如今，他已無病生存超過65個月。

“我不治了”——一個讓醫生“咯噔”一下的開場

2020年9月，陳國鋒教授在消化內科會診中第一次見到這位患者。

71歲男性，體檢發現肝臟占位，后經胃鏡及病理確診為胃癌肝轉移，Ⅳ期。

“這個患者當時有一件事讓我記憶猶新。”陳國鋒教授回憶道，“他說‘我這個病不治了’，因為他兩個兄弟都是72歲走的，他認為自己也活不過一年。”

陳教授心里“咯噔”了一下。

“根據我們的經驗，胃癌肝轉移的平均生存期就是6個月左右。這個患者有這么多肝臟轉移，理論上的生存時間一般不會超過1年。”

但仔細評估后，陳教授發現患者全身情況尚可。“我總覺得想跟他努力一下。”經過溝通，患者和家屬最終接受了治療方案。

臨床思維：晚期胃癌肝轉移預后極差，但“預后差”不等于“無計可施”。患者的一般狀況是決定是否嘗試轉化治療的重要依據——ECOG評分好、器官功能尚可的患者，值得爭取手術機會。

認識對手：披著“胃癌”外衣的“肝癌”

胃肝樣腺癌是胃癌中一種罕見的特殊亞型，在所有胃癌中占比約1%~10%。

“它的主要臨床特點就是侵襲性高、肝臟轉移早。”陳國鋒教授指出，“手術后發生肝轉移的比例也很高，預后比較差。”

文獻數據顯示，胃肝樣腺癌的肝轉移發生率高達60.6%，從發現肝轉移到手術的中位時間僅7.4個月，遠短于普通胃腺癌的20.6個月。

為什么這么“兇”？

胃肝樣腺癌之所以得名，是因為它在病理學上同時具有腺癌區和肝樣分化區，免疫組化表達與肝細胞類似——AFP、GPC3、HepPar-1等呈陽性。這種“肝樣”特性，使它具備了向肝臟“歸巢”侵襲的生物學基礎。

如何早期識別？

血清AFP顯著升高是重要的警示信號。文獻報道，54%~87%的胃肝樣腺癌患者存在血清AFP升高。

這位患者入院時AFP高達13045.6 ng/ml，是正常值的650倍以上——這是一個強烈的“紅色警報”。

要不要治？——MDT定調：嘗試轉化

面對這位Ⅳ期患者，陳國鋒教授團隊啟動了每周三雷打不動的胃腸腫瘤MDT討論。參與科室包括胃腸外科、放射科、消化內科、腫瘤內科、病理科、放療科等。

最終決策：不做姑息，嘗試轉化。

轉化治療的目標，是通過全身治療將不可切除的晚期腫瘤轉化為可切除狀態，為患者爭取根治性手術的機會。

當時，晚期胃癌的轉化治療尚缺乏統一的標準化方案。團隊結合CSCO診療指南的推薦、患者的具體病情（肝臟多發轉移）以及當時可及的治療手段，經過MDT充分討論后，制定了含鉑雙藥化療聯合免疫治療的綜合方案。值得注意的是，免疫治療在當時應用于晚期胃癌仍處于早期探索階段，這一決策體現了團隊在循證基礎上的個體化嘗試。

臨床思維：罕見腫瘤往往缺乏高級別循證證據，臨床決策需要“舉一反三”——借鑒同類腫瘤的治療經驗，結合腫瘤的分子特征，在指南框架內做出個體化選擇。

何時手術？——影像+生物標志物的“雙重確認”

第3周期：初見成效

治療3個周期后，影像學評估顯示：肝臟轉移灶明顯縮小，胃部原發灶也同步縮小。

更關鍵的是，AFP從13000+ ng/ml降至正常范圍。

“AFP是胃肝樣腺癌治療有效的評估指標之一。”陳教授指出。AFP的動態變化，成為判斷治療是否有效的“實時風向標”。

第5周期：時機成熟

5個周期后，再次評估發現：肝臟病灶繼續退縮，胃病灶縮小已不明顯，但從手術角度看，“胃已經可以接受手術治療”。

但有一個核心問題：肝臟的轉移灶到底是“縮小了”還是“死透了”？

為了回答這個問題，團隊加做了PET-CT。前后對比發現，肝臟病灶的SUV值已降至正常范圍——提示腫瘤細胞可能已失去活性。

基于影像學變化和生物標志物的雙重確認，團隊決定：手術。

臨床思維：轉化治療中“何時手術”是核心決策節點。影像學的“病灶縮小”不等于“可以手術”，需要結合功能影像（PET-CT）和生物標志物綜合判斷病灶是否真正“滅活”。手術太早，轉化不充分；手術太晚，患者可能錯失窗口期或出現耐藥。

開進去看到了什么？——腹腔鏡探查轉開腹

術前，團隊先行腹腔鏡探查。

“腹腔里面很干凈，肝臟病灶已完全退縮。”陳教授回憶，“但肝臟有一個特點，因為腫瘤退縮后，肝臟有所縮小，腹腔里有少量積液。”

最讓團隊印象深刻的是胃部病灶：“退縮得相當厲害，切下來的標本里面，病灶已經完全淺微化，縮得很小。”

術中，腹水脫落細胞陰性，腹壁結節冰凍病理未見腫瘤細胞。手術方式為遠端胃切除+D2淋巴結清掃+胃空腸Roux-en-Y吻合。

術后病理：TRG 0——腫瘤完全消失

術后病理給出了答案：ypT0N0，TRG 0。

TRG是評估新輔助/轉化治療后腫瘤退縮程度的指標。TRG 0意味著原發灶中找不到任何殘留腫瘤細胞——這是病理學上的“完全緩解”。

“TRG 0級，我們也很高興。”陳教授說，“這說明胃的病灶里已經找不到腫瘤細胞。雖然肝臟里還有很多結節，我們不清楚是否完全滅活，但根據TRG 0的表現來看，我們可以比較欣喜地認為，肝臟里的腫瘤可能也已經滅活。”

臨床思維：轉化治療后的病理學反應（TRG）是判斷療效的“金標準”，也是預測長期生存的最強指標之一。TRG 0~1的患者，往往能獲得更長的無病生存和總生存。

長期生存的啟示：超過65個月NED

術后，患者繼續接受替吉奧+PD-1維持治療，方案經MDT討論決定。

隨訪超過65個月，患者目前處于NED（無疾病證據）狀態，肝臟和腹腔未見復發跡象。

“這個結果超出我們的意料。”陳教授坦言，“我們也希望通過這個病例，來指導我們的一些臨床實踐。”

隨訪經驗分享：

· 影像學：腹部增強CT、肝臟磁共振常規復查（肝臟轉移灶雖已滅活，但影像學上仍可見改變）

· 血液學：腫瘤標志物常規監測，包括AFP

· 內鏡：每2年左右做一次胃鏡復查

專家點睛

胃肝樣腺癌雖兇，但并非無計可施。這例患者的經驗告訴我們三點：

第一，不拋棄、不放棄。晚期不等于終局，患者一般狀況尚可時，值得爭取轉化治療的機會。

第二，AFP是“眼睛”。動態監測AFP變化，可以實時判斷療效、指導決策。

第三，影像+病理雙重確認再手術。病灶“縮小”不等于“可切”，PET-CT確認無活性、AFP降至正常，才是手術時機的信號。

從個案到臨床研究，這個成功病例已啟發團隊啟動前瞻性研究。期待更多晚期胃癌患者從中獲益。

——陳國鋒 教授

審稿專家丨浙江大學醫學院附屬第二醫院 陳國鋒教授