4月14日，國家醫保局一紙發文，直接給所有定點醫藥機構按下“緊張鍵”——2026年醫保基金自查自糾工作全面啟動！

和往年相比，這次的自查堪稱“史上最廣”，不僅保留了心血管、骨科、康復、腫瘤等9大傳統重點領域，還突然新增了3個之前相對“安全”的科室，一下子把更多醫生推到了監管前沿。

不少醫生看到通知后直呼：“剛熬過去年骨科的自查，改病歷改到通宵，今年輪到我們科室，這壓力真的頂不住啊！”

這3個科室，今年首次被“重點關照”

以前總覺得口腔、內分泌、精神醫學這三個科室，離醫保自查的“風暴”很遠？今年可就不一樣了——這三個領域正式被納入重點監管，每一筆診療、每一項收費，都要被“扒拉”得明明白白。

咱們一線醫生最關心的，就是到底查什么？別慌，一條條給你說清楚，看完趕緊對照自查：

? 內分泌科：胰島素、血糖監測成“重災區”

平時給患者開胰島素，劑量多一點、少一點，都要反復斟酌；想給血糖控制不穩的患者多測一次血糖，又怕被認定為“過度檢查”。更別提那些血糖監測頻次、項目串換的細節，稍有疏忽，就可能踩中違規紅線。

? 精神醫學科：病歷、住院天數“字字較真”

精神科的診療本就特殊，患者的心理治療記錄、住院天數，每一項都要經得起推敲。有時候覺得患者需要多觀察幾天，延長住院時間，卻要擔心被判定為“掛床住院”；少寫一句治療記錄，都可能被認定為“虛假診療”，真的太難了！

? 口腔科：耗材、編碼“寸步不讓”

做根管治療、補牙、拔牙，耗材收費有沒有超標？治療項目編碼有沒有填錯？有沒有重復收費、串換非醫保項目？這些看似瑣碎的細節，都是這次自查的重點，多收一步、少收一步，都可能“踩雷”。

有內分泌科醫生私下吐槽：“以前看病只要專注患者病情，現在還要當‘審計員’，每一張處方都要反復核對，生怕哪一步出錯，夜班都在補記錄、對清單，快熬不住了。”

?? 各科室自查易錯點速記（必看避坑）：

?? 內分泌科：易錯點集中在胰島素劑量與適應癥不匹配、血糖監測頻次與患者病情不符、將自費血糖試紙串換為醫保耗材，尤其注意門診慢病患者的監測記錄要與診斷完全對應，不可隨意增加監測次數。

?? 精神醫學科：易錯點是心理治療記錄不完整（缺少治療時長、療效評估）、住院天數與病情嚴重程度不匹配、誘導輕癥患者住院，重點核對住院病歷中“病情評估記錄”，避免出現“掛床”嫌疑。

?? 口腔科：易錯點為治療項目編碼填寫錯誤（如根管治療按普通補牙編碼收費）、耗材收費超標（如進口耗材按國產醫保價結算）、重復收取輔助治療費用，建議提前核對醫保耗材目錄和項目編碼表。

時間線劃重點！4月底前必須完成，5月開始“飛檢”

這次自查不是“走過場”，時間節點卡得死死的，所有機構、所有醫生都要繃緊神經，按節奏推進，千萬別拖延！

3月底前：各地已經細化完本地的問題清單，不再“一刀切”，但每個地區的監管重點都要吃透，別等自查時才慌手慌腳；

4月底前：所有定點醫藥機構，必須完成2024-2025年醫保基金使用的全面自查，要是查出違規問題，一定要主動追回違規基金，主動整改才能“從輕發落”；

5月起：國家醫保局要開始抽查復查了！劃重點——之前沒主動上報的違規問題，一旦被查出來，后果會更嚴重，輕則扣罰，重則影響機構定點資格，甚至追責到個人。

簡單說：主動自查、主動整改，是給自己“減負”；心存僥幸、敷衍了事，只會給自己“挖坑”！

醫生的兩難：一邊是患者，一邊是紅線，夾在中間太煎熬

其實沒人反對規范醫保基金使用，打擊騙保、守好“錢袋子”，是咱們共同的責任。但落到一線醫生身上，這份“責任”，有時候真的太沉重。

咱們每天坐診，面對的是一個個活生生的患者，眼里裝的是他們的病情；可背后的醫保規則，像一道“緊箍咒”，時刻提醒著我們不能越雷池一步。

——內分泌醫生：患者血糖忽高忽低，想多開一次監測，怕被說“過度檢查”；不開，又擔心耽誤病情；

——精神科醫生：患者病情不穩定，想延長住院觀察，怕被認定“掛床”；提前出院，又怕患者出意外；

——口腔科醫生：根管治療步驟多，少收一步違規，多收一步也違規，有時候真的不知道該怎么把握分寸。

到最后，很多醫生只能選擇“保守治療”：能不開的檢查不開，能不住院的不住，能少開的藥少開。患者覺得醫生“推諉”“不負責任”，可只有我們自己知道，這是在“保命”——保住自己的職業，也保住機構的定點資格。

更讓人無奈的是，有些診療行為的界定本身就很模糊。同樣的病情，不同專家可能有不同的治療方案，但醫保清單不認“可能”，只認“對錯”。我們既要當好醫生，還要當好“審計員”，每天在看病和合規之間反復拉扯，身心俱疲。

合規不添堵！我們要的不是“自證清白”，是合理容錯

醫保局說，這次自查是“監管關口前移”，目的是提前排查問題、防范風險。可對一線醫生來說，這更像是“責任前移”——所有的核查壓力，最終都落到了我們身上。

我們不是不想規范，是怕規范變成“自證陷阱”；我們不是不愿配合，是希望監管能多一點溫度，少一點“一刀切”。

真心希望，這次的自查自糾，能真正把規則理清楚：模糊的界定能再明確一點，智能監管系統能再完善一點，申訴渠道能再通暢一點。讓我們不用再花大量時間加班補病歷、對清單，不用再在患者需求和醫保紅線之間左右為難，能安心專注于看病本身。

畢竟，省下來的每一分醫保基金，都是我們一線醫生一單單看出來的；守護好患者的健康，才是我們最該做的事。

醫客說

請各位同仁盡快對照本地問題清單，全面開展自查，主動整改、留存好相關記錄，千萬不要抱有僥幸心理！5月國家飛檢在即，提前做好準備，才能避免被動追責。

【責編】醫客君

【文章來源】綜合自國家醫保局、新華網

【圖片來源】網絡

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