患者和醫院都同意了，保險公司卻不認？法院：賠38萬，沒商量！

醫院和患者都簽了調解協議，保險公司卻以“沒按法定標準逐項算錢”為由，拒絕賠付38萬元醫療責任險。這錢，到底該不該賠？近日，貴州貴遵律師事務所代理的這起案子，二審法院給出了明確答案。

據介紹，2025年10月17日，發生在貴州遵義的一起醫療損害保險合同糾紛案的保險理賠爭議引發關注。某縣醫院與患者代某發生醫療糾紛后，雙方在遵義市醫療糾紛人民調解委員會的主持下達成調解協議，最終確定由醫療機構賠償患者各項損失38萬元。然而，當醫院向遵義某保險公司申請理賠時，保險公司卻提出異議，認為該賠償金額并未按照法定標準逐項計算，因此拒絕按調解金額全額賠付。

隨后，該醫療機構委托貴州貴遵律師事務所張紹明、彭曉艷律師提起訴訟，向保險公司行使追償權，要求保險公司在醫療責任保險的限額范圍內承擔賠償責任，支付保險理賠金38萬元。該案件經一審法院審理，法院采納醫療機構方聘請的律師提出的訴訟主張，認定該案的賠償費用總額，雖然沒有采用法定標準計算，但調解協議系經遵義市醫調委依法主持達成，該協議符合保險公司與該醫院在保險單中約定的理賠條件。據此，一審法院判決保險公司在調解金額內向醫院賠付38萬元。

該案件一審宣判后，保險公司不服，提起上訴，并且堅持主張“應先按法律規定計算損失，然后再按照標準進行賠償”。隨后，該縣醫療機構再次委托貴州貴遵律師事務所張紹明、王鈺享律師代理二審訴訟，并且提出該賠償總額38萬元，沒有超過約定限額，且經過第三方組織進行調解協商一致，該協商符合保險合同中約定的理賠條件，保險公司不得進行拒絕賠償。2026年4月20日，二審法院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

二審判決明確指出：“經醫調委主持達成的調解協議，是醫療責任保險的有效理賠依據。保險公司以‘未按法定標準逐項計算’為由拒絕賠付，無事實與法律依據，法院不予采納”。本案二審判決，不僅維護了醫患雙方通過合法調解達成的協議效力，也再次明確，醫療責任保險的理賠，不能僅以“是否按法定標準逐項計算”作為唯一標準。經法定醫調委主持達成的調解協議，屬于有效的理賠依據。這對于規范醫療糾紛保險理賠、增強醫調委調解公信力，具有積極意義。（張紹勇、夏小雪、黃丹）