引言

自身免疫病是全球主要的健康負擔，估計影響著全球4.5%的人口。它們的經濟影響也是巨大的，包括僅在美國預計產生1800億美元的成本，預計在15年內將翻一番。

自身免疫病的標準治療主要依賴于廣泛的免疫調節和皮質類固醇的使用，很少能治愈。雖然較新的靶向藥物提供了額外的選擇，但它們也需要長期給藥，導致醫療保健支出增加，而且無法治愈。難治性疾病患者的疾病控制不足會導致不可逆的器官損傷、殘疾和死亡率增加。慢性治療還與感染風險、心臟代謝紊亂和其他需要監測和治療的不良事件有關。

B細胞在許多自身免疫性疾病的發病機制中起著核心作用，通過自身抗體產生、促炎細胞因子分泌和自身抗原呈遞以及向自身反應性T細胞發出共刺激信號發揮作用。基于這一作用，利妥昔單抗（mAb）被廣泛用于治療多種難治性自身免疫性疾病。然而，到目前為止，有限的組織穿透和B細胞的不完全清除阻礙了持久的緩解和治療結果。

腫瘤學的經驗表明，過繼性細胞療法介導了深層、全身性的B細胞耗竭，從而為這些局限性提供了一種潛在的解決方案。這增加了一種可能性，即使用嵌合抗原受體（CAR）-T細胞療法治療自身免疫性疾病，可以用幼稚的、非自身反應性的B細胞進行免疫重建，有效誘導“B細胞免疫系統重置”，從而導致持久的緩解或治愈。越來越多的臨床證據在幾種B細胞驅動的自身免疫性疾病中支持這一假設。在早期研究中，患有嚴重難治性疾病的患者在接受CAR-T細胞治療后實現了長期無治療緩解，疾病得到了持續控制，癥狀得到了持續改善或緩解，為新的治療范式提供了概念驗證。

一、靶標選擇

B細胞耗竭可以通過靶向譜系限制性表面抗原來實現，包括CD19、CD20和CD22。其中，CD19靶向能夠清除成熟B細胞外的漿母細胞，從而可能加速反應。盡管如此，在少數患者中，CD19定向治療后仍觀察到疾病復發。在至少一例報告的自身抗體血清逆轉不完全復發病例中，經BCMA靶向的CAR-T細胞治療后，病情再次緩解，這表明長壽的漿細胞是持續性疾病的驅動因素。

長壽命漿細胞通常不表達CD19，因此逃避CD19導向的耗竭策略。因此，可能需要同時靶向B細胞和漿細胞，以在特定患者中實現持久緩解。目前尚不可能前瞻性地確定需要漿細胞靶向治療的患者。同時消除兩個細胞群體會暫時使體液免疫系統喪失能力，顯著增加感染風險，需要全面重新接種疫苗。

單獨靶向BCMA可提供臨床益處，但不會重置B細胞室，可能導致更高的復發可能性。此外，與僅靶向B細胞相比，漿細胞耗竭與顯著更高的感染風險有關。總之，需要精確的靶向策略和改進的生物標志物來指導患者選擇和治療測序。

二、B細胞清除技術的風險和機遇

B細胞清除可以通過基于蛋白質或基于細胞的治療方式來實現。自2006年批準用于類風濕性關節炎以來，靶向CD20的利妥昔單抗已被廣泛應用于自身免疫適應癥。最近，與利妥昔單抗相比，新一代B細胞清除抗體，如CD20靶向單克隆抗體obinutuzumab，結合了增強的Fc工程，顯示出B細胞清除的深度有所改善，包括在組織隔室內。雙特異性T細胞接合器（TCE），如blinatumomab和下一代構建體，也得到了探索。

迄今為止，基于蛋白質的方法并沒有始終如一地達到細胞療法觀察到的組織B細胞清除的深度和持久性，部分原因是組織滲透不足。自身免疫性疾病中TCE的發展受到全身清除所需暴露水平的劑量限制性毒性的限制，并且它們尚未證明優于優化的單克隆抗體，如obinutuzumab。然而，下一代蛋白質療法仍然是選定的難治性疾病患者的重要選擇。

迄今為止，支持免疫系統重置的最有說服力和可重復性的證據來自自體離體CAR-T細胞療法，并在多個臨床試驗中進行了評估。在自身免疫病中，與腫瘤學中觀察到的相比，CAR-T細胞相關的毒性通常不那么頻繁、持續時間更短、嚴重程度更低。異基因CAR-T細胞方法也顯示出希望，但清除深度和長期耐久性各不相同，反映了平臺和CAR-T細胞持久性的異質性。預計在未來1-3年內，自體離體CAR-T細胞療法將首先獲得監管部門的批準，為這些疾病的安全性和有效性建立基準。

腫瘤學中的CAR-T細胞治療需要淋巴清除化療才能有效。然而，最近的早期臨床數據表明，在自身免疫性疾病中使用自體CAR-T細胞產品時，可能可以避免化療。

一個快速發展的前沿涉及CAR-T細胞的體內生成，主要是通過靶向慢病毒載體或脂質納米粒子遞送的mRNA。這些方法避免了體外制造和化療，提供了巨大的成本優勢。靶向慢病毒載體在單次輸注后提供永久的CAR整合。相比之下，脂質納米顆粒-mRNA方法產生短暫的CAR表達，需要重復給藥，并顯示出更快的靶向動力學。這兩種策略都產生了早期臨床數據，顯示出令人信服的活動跡象，但也有警示性的安全信號。

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三、CAR-T療法的可及性、可負擔性和可擴展性

對可及性、成本和可擴展性的擔憂——主要受腫瘤學經驗的影響——抑制了人們對自體CAR-T細胞療法的熱情，特別是考慮到將商業成功轉化為可持續收入模式的挑戰。這增加了人們對開發替代療法的熱情，如同種異體、雙特異性TCE和體內CAR-T細胞療法。雖然到目前為止，這些候選藥物的結果尚未與自體離體CAR-T細胞療法的深度、一致性和持久性相匹配，但預計在2026年晚些時候和2027年，替代療法的臨床數據將得到有意義的新進展。

自身免疫病的定價和報銷動態與腫瘤學有著根本的不同。持久的免治療緩解有可能消除終身治療費用，在美國每年可能達到數十萬美元，為付款人提供長期價值。此外，CAR-T細胞療法的低毒性和門診給藥頻率的增加進一步改善了經濟狀況。這些因素可能支持與腫瘤學相比有競爭力的，甚至超過的定價模型，特別是隨著制造成本通過規模經濟、自動化、合同開發和制造組織合作伙伴之間的競爭以及工藝創新而下降。

最近的進展挑戰了自體CAR-T細胞療法不可擴展的假設。消除淋巴的化療可將與輸液相關的住院次數從多次減少到一次。幾位開發人員已經證明，用簡單的抽血代替白細胞分離術。自動化和靈活可擴展的制造已接近現實，多家生物制藥公司正在努力使其現有的商業流程適應全自動化。總的來說，這些創新支持了下一代范式，在這種范式中，患者可以提供血液樣本，并在幾周內返回進行一次門診輸注，而不會出現容量驅動的供應延遲，從而大大改善了患者體驗和可及性。

不良事件的管理仍然是一個關鍵的考慮因素。患者必須在能夠管理細胞因子介導毒性的中心接受治療，輸注后可能需要暫時的地理接近。不良事件的發生率和嚴重程度因疾病和產品而異，毒性管理將直接影響現實世界的可負擔性和采用率。與腫瘤學相比，數據支持CAR-T細胞療法在自身免疫病中的安全性得到增強。隨著數據的積累，這可能會支持更廣泛的采用。培訓自身免疫性疾病專家對于維護安全至關重要。醫生和患者在安全性、有效性、耐用性和成本之間的權衡以及治療經驗方面的偏好可能會在治療選擇中發揮作用。

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結語

對于患有難治性自身免疫病的患者來說，在B細胞清除后停止慢性免疫抑制并實現長期緩解的前景代表著一種變革性的進步。我們正在接近首次批準用于自身免疫病的CAR-T細胞療法，預計將在明年內獲得批準，隨后到2028年還會有幾項批準。早期適應癥包括較小、高度未滿足的需求人群，如僵人綜合征、肌炎和系統性硬化癥，隨后擴展到更大的適應癥。從“殺癌”到“糾錯”，CAR-T療法正在重塑自身免疫性疾病的治療格局。

參考資料：

Realizing the promise of CAR-T cell therapies for autoimmune diseases. Nat Rev Drug Discov. 2026 Apr 17.

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