2粒藥錯開成21粒，豈止是醫生“手滑” | 新京報快評

醫療無小事，每一張處方、每一次調配都馬虎不得。

▲醫生將2粒藥錯開成21粒一事引發了社會關注。圖/江蘇經濟報

文|馮海寧

近日，“醫生將2粒藥錯開成21粒，患者一天吃了42粒”一事引發了關注。

據新京報報道，4月25日，浙江紹興馬山街道社區衛生服務中心就處方差錯事件通報稱，媒體反映情況屬實，已為患者提供免費檢查、治療及隨訪。區衛健局已成立專項調查組進行立案調查。中心對涉事醫生、藥劑師啟動問責程序，依法依規處理。

此前報道，一位大媽因腳部受傷，到該中心就醫，醫生將一種口服藥一次2粒的劑量，錯開成一次21粒，大媽遵醫囑一天內服用了42粒膠囊。

涉事醫生“手滑”，導致患者如此大劑量地錯誤用藥，對其生命健康構成重大威脅，這是一起性質嚴重、影響惡劣的用藥安全事件。上級部門和涉事中心高度重視，是應有之義。

眾所周知，藥品是關乎公眾生命健康的特殊商品，其研發、生產、流通、使用的每個環節都不容有失。特別是藥品使用，無論是醫療機構還是藥店出售藥品時，都須規范操作，確保用藥安全。

然而，在此次事件中，涉事醫生沒有嚴格按劑量規定開藥，藥劑師未嚴格審核處方就向患者發藥，造成了患者用藥安全的“雙失守”。

《處方管理辦法》規定，藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

也就是說，醫生一旦簽名，即意味著履行了開具處方、審核處方的責任。處方就變成了醫療行為憑證。開錯處方即便不是醫生一時“手滑”，也是失職失責，如此麻痹大意，不可接受。

除了醫生，藥劑師更承擔著審核處方的關鍵角色。《醫療機構處方審核規范》規定，所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，藥師就是處方審核工作的第一責任人。

相關規范還明確，藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，應當拒絕調配，及時告知處方醫師并記錄，按有關規定報告。顯然，此次涉事藥劑師并未做到。

目前尚不清楚涉事醫生、藥劑師為何雙雙失職失守，但觀察一些社區衛生服務中心和小診所就會發現，因人手過少，醫生既開處方又調配藥，身兼雙職就很容易出錯。

所以，針對此次事件，既要依法嚴肅處理個案，也要對基層社區衛生服務中心和小診所處方審核流程加強監管。此外，還可以充分利用技術系統保障處方規范化和用藥安全。

目前，大中型醫療機構都是通過電腦開具處方，但一些小診所仍是手寫處方。今后，應全面推行電腦開具處方，并將每種藥品的用法用量等信息輸入電腦，一旦處方內容與藥品說明有差池，系統可自動提醒或者進行攔截，避免釀成用藥安全事件。

總之，醫療無小事，每一張處方、每一次調配，都關系著患者的生命健康安全，馬虎不得。基層醫療機構尤其需要避免類似醫生“手滑”開錯藥的低級失誤，方能守護好民眾的健康權益。

撰稿 / 馮海寧（媒體人）

編輯 / 遲道華

校對 / 趙琳

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