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2025法國共識給出答案。

撰文丨常遠

日常門診中，內分泌科醫生經常遇到：患者血鈣在正常范圍上限附近或完全正常，但血清甲狀旁腺激素（PTH）水平卻高于正常參考值。這種生化模式既不屬于典型的“高鈣血癥伴PTH升高”的原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT），又不能輕易忽視。這類患者能否診斷為PHPT？是否需要治療？手術還是藥物？

法國內分泌學會發布的《2025 法國專家共識聲明：原發性甲狀旁腺功能亢進的診斷和治療》[1]（以下簡稱“共識”）對這一問題給出了清晰的臨床路徑。

圖1：法國共識截圖

本文結合該共識及近年循證證據，為臨床醫生梳理一套實用處理流程。

一、定義與生化表型：什么是正常血鈣型PHPT？

共識明確指出，PHPT有三種生化表型（表1）。

表1 原發性甲狀旁腺功能亢進癥的三種生化表型[1-2]

正常血鈣型原發性甲狀旁腺功能亢進癥（NHPT）的診斷前提是：反復測定血鈣在正常范圍（最好同時查離子鈣），PTH升高，且排除一切可能導致PTH繼發性升高的原因[2]。

二、第一步：必須排除繼發性PTH升高

在考慮NHPT之前，必須系統排查以下常見原因[2-3]：

1.維生素D缺乏：最常見。25-羥維生素D < 20 ng/mL時，PTH可代償性升高。建議先補充維生素D（目標>30 ng/mL），3~6個月后復查鈣磷代謝。若血鈣維持正常而PTH恢復正常，則不支持NHPT。

2.腎功能不全：估算腎小球濾過率（eGFR）< 60 mL/min/1.73m2時，磷排泄下降、低鈣刺激PTH升高。

3.鈣攝入不足或吸收不良：如胃旁路術后、乳糜瀉、慢性胰腺炎等。

4.藥物因素：鋰劑、噻嗪類利尿劑、質子泵抑制劑、抗骨吸收藥物（如地舒單抗停藥后）等。

5.高鈣尿癥：特發性高鈣尿癥可伴PTH輕度升高。

只有在上述因素被糾正后仍然存在血鈣正常、PTH升高，且持續6個月以上，才考慮NHPT的診斷[2]。

三、第二步：評估靶器官損害——決定治療的關鍵

NHPT是否需要治療，不取決于PTH數值高低，而取決于是否存在靶器官損害[4]。共識推薦至少完成以下檢查[1,4]：

腎臟評估：24小時尿鈣、尿肌酐；腎臟超聲或低劑量非增強計算機斷層掃描（CT）（后者對微小結石更敏感）。若發現腎結石、腎鈣質沉著癥或高鈣尿癥（女性 > 6.25 mmol/24h，男性 > 7.5 mmol/24h），則具備手術指征。

骨骼評估：骨密度測定（DXA）必須測量三個部位：腰椎、股骨頸/全髖、橈骨遠端1/3。因PHPT特征性骨丟失以皮質骨為主，橈骨尤為典型。同時建議行脊柱X線或椎體骨折評估（VFA）篩查無癥狀椎體骨折。若T值 ≤ -2.5（任一位點）或已存在低能量骨折，則手術指征明確。

其他：目前不推薦常規篩查心血管或認知功能作為手術依據，但若患者有明顯影響生活質量的非特異性癥狀（疲勞、骨痛、情緒改變），可納入個體化決策[4]。

四、第三步：鑒別診斷中最易漏掉的“家族性低尿鈣高鈣血癥”

家族性低尿鈣高鈣血癥（FHH）是常染色體顯性遺傳病，主要由CASR、GNA11、AP2S1基因突變導致鈣敏感受體功能異常。其臨床特點：終身輕度高鈣血癥、PTH正常或輕度升高、24小時尿鈣排泄分數（FEca）通常 < 2%[3]。

對于血鈣輕度升高、尿鈣偏低、有家族史或發病年齡較早的患者，應計算FEca。若FEca持續 < 0.01（1%），應高度懷疑FHH，可進一步行基因檢測。FHH是良性病變，不需要手術，也不對常規治療反應，誤診為PHPT而行手術是必須避免的[3]。

五、第四步：決策流程——手術、藥物還是觀察？

共識第9章及文獻[5]給出了明確的治療指征。對于NHPT患者，同樣適用以下原則。

（一）符合以下任一條件，推薦手術（甲狀旁腺切除術）：

骨密度T值 ≤ -2.5（任何部位）或已發生脆性骨折；

腎結石（CT或超聲證實）、腎鈣質沉著癥；

24小時尿鈣 > 6.25 mmol（女）/ > 7.5 mmol（男）；

eGFR < 60 mL/min/1.73m2；

年齡<50歲是經典手術指征；共識建議可結合預期壽命，將指征放寬至<70歲；

患者有明確與PHPT相關的嚴重癥狀（骨痛、肌無力、腎絞痛）且影響生活質量[5]。

（二）兩個特殊但重要的臨床提醒（遺傳篩查）

遺傳篩查不要遺漏：共識第6章及文獻[6]建議，若患者發病年齡 < 50歲、有多腺體受累或家族史、或合并其他內分泌腫瘤（如垂體、胰腺），應篩查MEN1、CDC73、CASR等基因。多發性內分泌腺瘤病1型（MEN1）相關PHPT常為多腺體病變，復發率高；CDC73突變相關者有進展為甲狀旁腺癌的風險[6]。

（三）手術操作要點與注意事項

1.術前定位：必須完成影像學定位（頸部超聲 + 功能成像如1?F-膽堿PET-CT或甲氧基異丁基異腈顯像），以指導手術入路[7]。

2.手術方式選擇：若影像學提示單發腺瘤，推薦選擇性（靶向）甲狀旁腺切除術，可減少創傷。若懷疑多腺體病變（如多發性內分泌腺瘤病1型、家族性、鋰劑相關、術前影像陰性或術中甲狀旁腺激素下降不滿意），應改為雙側頸部探查[7]。

3.術中輔助技術：

術中甲狀旁腺激素（IOPTH）監測：切除可疑腺體后10分鐘測定PTH，若較基線未明顯下降（臨床常規標準為下降≥50%），應轉為雙側探查[7]。

術中神經監測：推薦用于復雜手術（雙側探查、再次手術），以保護喉返神經[7]。

自體熒光：可幫助識別甲狀旁腺組織，尤其在術前定位不清或再次手術時[7]。

4.術后關鍵注意事項：術后需密切監測血鈣，警惕低鈣血癥。術前存在維生素D缺乏者，術后易發生“饑餓骨綜合征”，需提前糾正并術后加強補鈣及活性維生素D[8-9]。

（四）不符合上述手術指征的患者，可選擇定期監測：

每6~12個月復查血鈣、PTH、腎功能、24小時尿鈣；

每1~2年復查骨密度；

補充維生素D（維持25-羥維生素D > 30 ng/mL），鈣攝入按普通人群推薦量（800~1200 mg/d），不推薦常規補鈣[5]。

（五）藥物治療不作為NHPT的常規首選，僅用于以下情況[5]：

有手術指征但拒絕手術或有手術禁忌；

術后持續性或復發性PHPT無法再手術。

藥物選擇：西那卡塞可降低PTH和血鈣，但對骨密度改善證據不足，不推薦用于NHPT常規治療；雙膦酸鹽或地舒單抗僅用于合并骨質疏松且不能或不愿手術的患者，可改善骨密度，但對PTH和血鈣影響甚微[5]。

六、術后低鈣血癥的預防與處理（補充）

NHPT患者術前若存在維生素D缺乏，應預先糾正，否則術后“饑餓骨綜合征”風險高，表現為嚴重低鈣、低磷、高堿性磷酸酶，需大劑量鈣劑和活性維生素D治療[8-9]。

總結

血鈣正常但PTH升高，不能直接診斷PHPT，必須先排除維生素D缺乏、腎功能不全、藥物及FHH等繼發原因。確診為NHPT后，是否手術取決于是否存在腎結石、骨質疏松/骨折、高鈣尿癥或年輕等高危因素，而非PTH水平高低。手術仍是治愈性手段，不適合或不愿意手術者以監測為主，藥物僅用于特定人群。

參考文獻：

[1] Vantyghem MC, Mirallie E, Al-Salameh A, et al. French expert consensus statement on diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86(5): 102449.

[2] Bouillet B, Bertocchio JP, Moniné-Criqui C, et al. Chapter 2: primary hyperparathyroidism: diagnosis. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101691.

[3] Kamenicky P, Houillier P, Vantyghem MC, et al. Chapter 4: differential diagnosis of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101693.

[4] Scheyer N, Frey S, Koumakis E, et al. Chapter 3: impact of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101692.

[5] Frey S, Mosbah H, Donatini G, et al. Chapter 9: indications for the treatment of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101698.

[6] Romanet P, Coppin L, Molin A, et al. Chapter 5: the roles of genetics in primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101694.

[7] Baud G, Espiard S, Buffet C, et al. Chapter 11: treatment modalities. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101700.

[8] Lecoq AL, Jannin A, Cirenei C, et al. Chapter 12: preparation for parathyroid surgery. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101701.

[9] Barraud S, Lopez AG, Sokol E, et al. Chapter 14: post surgical follow-up of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101703.

責任編輯丨蕾蕾

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