近日，溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃偉劍教授團(tuán)隊(duì)在JACC: Asia上發(fā)表了一篇題為《持續(xù)性房顫患者傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏與肺靜脈隔離的前瞻性隊(duì)列研究》（Persistent Atrial Fibrillation With Conduction System Pacing or Pulmonary Vein Isolation: A Prospective Cohort Study）的文章。該研究首次在左心房明顯擴(kuò)大（直徑> 50 mm）的持續(xù)性房顫患者中，直接比較了“肺靜脈隔離（PVI）”與“傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（CSP）聯(lián)合房室結(jié)消融（AVNA，即Ablate and Pace策略）”的長(zhǎng)期臨床療效，為這一類(lèi)高難度、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者提供了新的治療循證依據(jù)。

研究背景

心房顫動(dòng)（房顫）是全球最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并增加卒中與心衰風(fēng)險(xiǎn)。目前，基于肺靜脈隔離（PVI）的導(dǎo)管消融是藥物難治性癥狀性房顫的首選節(jié)律控制策略。然而，對(duì)于持久性房顫——尤其是合并左心房顯著擴(kuò)大（LA > 50 mm）的患者而言，心房重構(gòu)往往已較難逆轉(zhuǎn)，PVI 的長(zhǎng)期成功率有限，復(fù)發(fā)率居高不下。

另一方面，房室結(jié)消融（AVNA）聯(lián)合永久起搏作為“率控策略”，曾是 PVI 失敗或難以維持竇律患者的備選方案。但傳統(tǒng)右室起搏可能導(dǎo)致心室電機(jī)械不同步，影響預(yù)后。近年來(lái)，隨著傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（包括希氏束起搏 HBP 和左束支區(qū)域起搏 LBBP）的興起，其在維持心室同步性上的優(yōu)勢(shì)使得“AVNA + CSP（Ablate and Pace）”策略重新受到關(guān)注。不過(guò)，截至目前，尚無(wú)研究直接頭對(duì)頭比較這兩種策略在左心房明顯擴(kuò)大的持續(xù)性房顫人群中的長(zhǎng)期預(yù)后。

研究方法

這項(xiàng)前瞻性觀察性研究在溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院開(kāi)展，納入了2016 年至 2022 年間 718 名符合標(biāo)準(zhǔn)的癥狀性持續(xù)性房顫患者（左心房直徑 > 50 mm）。其中 473 名患者接受了傳統(tǒng)的肺靜脈隔離（PVI）消融，245 名患者接受了傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（CSP）聯(lián)合房室結(jié)消融（AP 策略）。

研究團(tuán)隊(duì)詳細(xì)記錄了基線資料、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（如LVEF、左房?jī)?nèi)徑等）、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥。臨床隨訪平均約 40 個(gè)月，主要觀察終點(diǎn)包括房顫復(fù)發(fā)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善情況，以及“心衰住院與心源性死亡”的復(fù)合終點(diǎn)。為減少選擇偏倚，研究除了進(jìn)行多變量 Cox 回歸分析外，還采用了 1:1 傾向評(píng)分匹配（PSM，各 87 對(duì)）進(jìn)行亞組分析。

研究結(jié)果

在718名患者中，473人接受PVI，245人接受AP策略。AP組患者平均年齡較大，基礎(chǔ)心功能較差，左心房更大，且非缺血性心肌病比例更高。未匹配的整體分析顯示，PVI組心衰住院及復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率較低，但在多變量調(diào)整后，兩組的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)差異并不顯著。

在傾向匹配分析中，AP策略的手術(shù)時(shí)間明顯短于PVI（142.7 ± 85.0 分鐘 vs 186.3 ± 68.6 分鐘；P < 0.001），而兩組在左心室射血分?jǐn)?shù)的改善上相當(dāng)（AP 組 9.3% vs PVI 組 11.0%，P = 0.118），超反應(yīng)率（HFrEF 患者基線 LVEF＜40%，術(shù)后 LVEF 絕對(duì)提升≥20% 定義為超反應(yīng)）也無(wú)顯著差異（48.5% vs 50.0%）。然而，左心房縮小程度在PVI組更為顯著，這也符合其節(jié)律控制的作用。

圖1 超聲心動(dòng)圖結(jié)果對(duì)比

房顫復(fù)發(fā)率方面，PVI組仍有54%的患者復(fù)發(fā)，而AP組幾乎沒(méi)有房室傳導(dǎo)復(fù)發(fā)。更為關(guān)鍵的是，復(fù)合終點(diǎn)（心衰住院或心源性死亡）的發(fā)生率在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（AP 組 14.9% vs PVI 組 16.1%，P = 0.864）。

圖2：心衰住院與心源性死亡的復(fù)合終點(diǎn)生存曲線

表1傾向評(píng)分匹配后兩組患者臨床結(jié)局及并發(fā)癥對(duì)比

研究意義與展望

這項(xiàng)研究提示，對(duì)于左心房明顯增大的持續(xù)性房顫患者，AP策略可以作為PVI的可行替代方案或補(bǔ)充。AP適合以心室率控制為主要目標(biāo)的患者，尤其是老年人、心功能受損或無(wú)法耐受PVI的患者，而PVI仍然是恢復(fù)竇性心律的首選方案，并且可能在降低長(zhǎng)期血栓風(fēng)險(xiǎn)方面更具優(yōu)勢(shì)。

值得注意的是，這項(xiàng)研究為觀察性設(shè)計(jì)，患者選擇治療方案時(shí)存在基線差異，因此結(jié)果更多是探索性和假設(shè)生成性質(zhì)。未來(lái)，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如ABACUS試驗(yàn)，將進(jìn)一步驗(yàn)證哪種策略更適合特定患者群體，并探索精準(zhǔn)化治療方案。