面對兒童與青少年精神障礙的治療選擇，臨床醫生往往感到無所適從。本文基于現有證據，針對最常見的兒童青少年精神疾病，梳理出最佳治療方案。

【首要原則】留出充足的時間完成初始評估。兒童和青少年通常存在共病，因此發育史、社會及家庭史（包括藥物反應史）將指導醫生的治療決策。

注意缺陷多動障礙：興奮劑獨占鰲頭

興奮劑仍是治療 ADHD 最有效的藥物，效應量在 0.8–1.0 之間——這是醫學領域最高的效應量之一。

從行為支持開始。無論是否用藥，都應首先開展以家長和學校為基礎的行為干預。低齡兒童對行為治療反應良好，而藥物副作用可能更明顯。一線藥物：哌甲酯

首選哌甲酯類興奮劑。在兒童中，哌甲酯的副作用通常少于苯丙胺類。若第一種制劑無效或耐受不良，可換用不同劑型。若兩次嘗試均失敗，再換用苯丙胺類興奮劑。后者可能更有效，但副作用更多（如食欲抑制、失眠、易激惹）。

二線選擇

當興奮劑無效或不適用時，可考慮：

• SNRIs（阿托莫西汀和維洛沙嗪）：阿托莫西汀在研究中的效應量約為 0.6–0.7，但在臨床實踐中效果較弱。維洛沙嗪仍較新。需低劑量起始、緩慢加量，并監測血壓升高及罕見的自殺念頭。

• α受體激動劑（胍法辛緩釋片或可樂定緩釋片）：效應量約 0.4–0.7。對核心癥狀的療效較弱，但有助于改善攻擊行為、抽動或睡眠問題。可單用或聯合興奮劑使用。

焦慮癥：從認知行為療法開始

焦慮障礙是兒童最常見的精神疾病。很多患兒單用心理治療即可獲得良好反應。

一線治療：CBT。即便對于中度焦慮，CBT也是最佳首選。輕度焦慮單用 CBT 可能足夠。效應量約 0.6–0.7。二線治療：SSRIs。若 CBT 不可及或癥狀嚴重，可加用 SSRI。各 SSRI 之間并無明確優劣，但艾司西酞普蘭 FDA 批準用于兒童廣泛性焦慮障礙。需低劑量起始、緩慢加量，尤其在使用第一個月內監測激活效應和自殺念頭。三線治療：SNRIs。若首個 SSRI 無效，可換用另一種 SSRI。僅在至少兩種 SSRI 失敗后，才考慮使用度洛西汀等 SNRI。度洛西汀 FDA 批準用于廣泛性焦慮，效應量為 0.5，但副作用負擔更重。避免苯二氮?類藥物。兒童中使用苯二氮?類藥物的證據極少，風險通常超過任何獲益。

強迫癥：采用暴露與反應阻止，然后加用SSRI

一線治療：CBT聯合ERP。對于輕中度強迫癥患兒，首選包含ERP的 CBT。二線治療：SSRIs。若ERP不可及或癥狀嚴重，可加用SSRI。各SSRI 在強迫癥中無優劣之分，但氟西汀、舍曲林和氟伏沙明 FDA 批準用于兒童強迫癥。SSRI 的效應量中等0.3–0.4，強迫癥通常需要較高劑量。若單藥治療不足，應聯合藥物與心理治療。三線治療：氯米帕明。若經過充分時長（通常 12 周）的兩種 SSRI 足量試驗后仍無效，可考慮氯米帕明。其療效更強（效應量約 0.6），但副作用更多，尤其是抗膽堿能負擔和心臟風險。

抑郁癥：心理治療優先

輕中度：從心理治療開始——使用 CBT 或人際治療。兩者的效應量均約 0.6。重度或難治性：加用 SSRI——若癥狀嚴重，或心理治療 8–12 周后無改善，則啟動藥物。抗抑郁藥的效應量約 0.5，略低于心理治療。氟西汀證據最充分且獲 FDA 批準。若無效，可嘗試艾司西酞普蘭，再換舍曲林。低齡兒童使用抗抑郁藥的數據稀少，部分證據顯示完全無獲益。青少年抑郁中避免使用 SNRIs——SNRIs 副作用更多，且獲益證據不足。密切監測——在整個治療過程中監測新出現的自殺念頭。風險較低（約 1%），但最常見于治療最初幾周。

雙相障礙：根據疾病時相選擇治療

兒童雙相障礙較為罕見。應根據疾病時相（抑郁期、維持期，或較少見的躁狂期）選擇藥物。

急性躁狂或混合狀態——先用抗精神病藥穩定病情，然后嘗試減量或停藥。利培酮和阿立哌唑的數據最佳（效應量分別為 1.2 和 0.6）。喹硫平和奧氮平也獲 FDA 批準，效應量 0.8 和 0.6。若部分有效，可加用鋰鹽——在青少年中鋰鹽優于丙戊酸鹽，因其代謝和生殖副作用更少。雙相抑郁——嘗試魯拉西酮或奧氮平/氟西汀聯合方案——兩者均獲 FDA 批準，效應量約 0.5。維持期——盡可能使用鋰鹽。鋰鹽預防復發的能力最強，長期數據最堅實，在青少年中尤其優于丙戊酸鹽。加入心理社會支持——單用藥物不夠。應聯合家庭聚焦治療和學校協調，以減少復發并提高依從性。

精神分裂癥：聚焦于治療參與和副作用管理

一線治療：非典型抗精神病藥

對于兒童期發病的精神分裂癥，首選利培酮（效應量約 0.8）。阿立哌唑和奧氮平也有強力證據支持（效應量約 0.6–0.7）。阿立哌唑、利培酮、奧氮平、喹硫平、帕利哌酮和魯拉西酮均獲 FDA 批準。若兩種抗精神病藥失敗，可嘗試氯氮平。需密切監測中性粒細胞減少、癲癇發作和體重增加等風險。

監測副作用

緩慢調整劑量。討論并密切追蹤體重、血糖、血脂及神經系統不良反應，包括使用不自主運動評定量表。

心理社會照護至關重要

幫助家庭進行溝通和心理教育。盡早支持學業參與和社會功能。

自閉癥：治療共病

沒有任何藥物能治療自閉癥的核心癥狀，且這些患者對副作用更為敏感。

對于易激惹和攻擊行為，應首選以發展關系為基礎或自然主義的、家長介導的方法，重點在于共同調節和情感聯結。其次嘗試補充療法（如 omega-3、褪黑素）。再嘗試 α 受體激動劑、興奮劑、SSRIs 或普萘洛爾。若癥狀嚴重且持續，可嘗試利培酮（效應量約 0.9）或阿立哌唑（效應量約 0.6）。兩者均獲 FDA 批準用于自閉癥相關的易激惹。

有效診療：超越算法

很少有孩子能完美符合上述分類。評估和治療計劃中需要考慮的其他因素還有很多，包括：家庭沖突、創傷或應激；睡眠、飲食和運動；同伴關系和欺凌；以及文化和家庭對心理健康的看法。

盡可能首選非藥物干預。當需要藥物時，堅持使用證據最強的藥物。始終根據兒童和家庭的需求與價值觀個體化治療——并在適當時機減量停藥。

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