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新藥有了，指南有了，為什么患者的預(yù)后改善仍然有限？ESC-HFA 2026最新研究給出回答：指南與床旁之間的那一段路，才是真正的戰(zhàn)場(chǎng)。

撰文 | 小凡

心力衰竭是當(dāng)前全球心血管領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻臨床挑戰(zhàn)，患者再住院率與長(zhǎng)期死亡率始終居高不下。近年來(lái)，隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型心衰治療藥物廣泛應(yīng)用，加之STRONG-HF研究等高質(zhì)量證據(jù)對(duì)快速遞增策略的驗(yàn)證，指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）已成為心衰規(guī)范化管理的核心理念。但在臨床實(shí)踐中，指南推薦與真實(shí)世界執(zhí)行之間仍存在顯著差距。

臨床醫(yī)生對(duì)腎功能的過(guò)度擔(dān)憂是否構(gòu)成治療惰性的主要原因？GDMT快速遞增方案在真實(shí)世界中是否具備普遍可行性與安全性？患者完成優(yōu)化治療后，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）常規(guī)監(jiān)測(cè)是否仍具有重要預(yù)后價(jià)值？與此同時(shí)，老年心衰患者普遍存在多重用藥，潛在不適當(dāng)用藥（PIM）帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)日益突出。2026年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)年會(huì)（ESC-HFA 2026）發(fā)布的最新研究，針對(duì)上述關(guān)鍵問(wèn)題提供了高質(zhì)量循證依據(jù)，為心衰GDMT全流程優(yōu)化與個(gè)體化安全管理提供了重要新見(jiàn)解。

腎功能不是“擋箭牌”：治療慣性普遍存在，而非客觀禁忌

心衰治療中一個(gè)長(zhǎng)期存在的臨床困境是：醫(yī)生常因擔(dān)憂患者腎功能惡化而延遲或拒絕啟動(dòng)GDMT。葡萄牙學(xué)者開(kāi)展的一項(xiàng)回顧性研究深入探索了腎功能對(duì)GDMT處方的影響[1]。

該研究納入150例射血分?jǐn)?shù)降低的心衰和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFrEF/HFmrEF）住院患者，56%為男性，平均年齡77歲，平均左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為35%，中位估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為56.1 mL/min/1.73m2。研究中對(duì)于鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及ARNI，定義合格使用標(biāo)準(zhǔn)為：eGFR>30mL/min/1.73m2 且血清鉀<5.0mmol/L。對(duì)于SGLT2i的合格使用標(biāo)準(zhǔn)為eGFR>25 mL/min/1.73m2。對(duì)于β受體阻滯劑則未設(shè)定任何與腎功能相關(guān)的限制。治療慣性定義為：在符合用藥條件的患者中，未能啟動(dòng)GDMT。

研究結(jié)果顯示，在合格患者中，73.4%未使用MRA，71.9%未接受ACEI、ARB或ARNI，77.6%未接受SGLT2i治療。即使在腎功能“正常”（eGFR >60 mL/min/1.73m2）的患者中，也只有44.4%接受了≥3個(gè)GDMT藥物治療。在多變量邏輯回歸分析中，年齡（OR 0.980；p=0.272）和eGFR（OR 0.985；p=0.565）均非GDMT優(yōu)化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。值得注意的是，即使在腎功能“理想”（eGFR>90 mL/min/1.73m2）的患者中，處方率雖有上升趨勢(shì)，但也未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.402），這表明無(wú)論患者腎功能狀態(tài)如何，治療慣性普遍存在。

該研究結(jié)論表明，在HFrEF和HFmrEF患者中，GDMT使用率較低，但這似乎并不能用客觀的腎臟禁忌證來(lái)解釋，而更可能源于醫(yī)生主觀的“治療慣性”與非循證顧慮。這一發(fā)現(xiàn)呼吁在臨床決策中減少對(duì)腎功能的過(guò)度擔(dān)憂，更多依據(jù)循證證據(jù)啟動(dòng)和優(yōu)化心衰治療。

快速遞增，行則必至：真實(shí)世界6周RTP方案達(dá)成高比例目標(biāo)劑量

2023年ESC心衰指南基于STRONG-HF試驗(yàn)結(jié)果，強(qiáng)烈推薦心衰住院后啟動(dòng)GDMT快速遞增方案（RTP）。盡管有明確的推薦，RTP在真實(shí)世界中的可行性與預(yù)后價(jià)值尚缺乏充分驗(yàn)證。ESC-HFA大會(huì)上公布的一項(xiàng)研究，基于真實(shí)世界心衰患者隊(duì)列，評(píng)估了為期6周的RTP策略對(duì)心衰患者全因死亡及心衰住院的影響[2]，為這一推薦策略的臨床應(yīng)用提供了新的循證依據(jù)。

該研究回顧性分析了在5個(gè)國(guó)家級(jí)心臟中心連續(xù)入組146例HFrEF患者（男性79%，平均年齡56歲，初發(fā)心衰占68%，平均LVEF 23%，出院時(shí)NT-proBNP 1397 pg/mL），患者出院時(shí)GDMT使用情況為：腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）/目標(biāo)劑量RASi：100%/16%，β受體阻滯劑/目標(biāo)劑量β受體阻滯劑：97%/6%，MRA/目標(biāo)劑量MRA：99%/77%，SGLT2i：97%，三聯(lián)療法[RASi+β受體阻滯劑+MRA]/目標(biāo)劑量三聯(lián)療法：98%/1%，四聯(lián)療法[三聯(lián)療法+SGLT2i]/目標(biāo)劑量四聯(lián)療法：95%/1%。

研究實(shí)施了為期6周的RTP方案（每周訪視，依據(jù)STRONG-HF安全性指標(biāo)指導(dǎo)）。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6周的RTP后，達(dá)到GDMT目標(biāo)劑量的患者比例顯著增加。具體而言，RASi目標(biāo)劑量達(dá)標(biāo)率從16%升至73%，β受體阻滯劑目標(biāo)劑量達(dá)標(biāo)率從6%升至58%，MRA目標(biāo)劑量達(dá)標(biāo)率從77%升至91%，四聯(lián)療法目標(biāo)劑量達(dá)標(biāo)率從1%升至47%，≥50%目標(biāo)劑量四聯(lián)療法比例高達(dá)75%。中位隨訪388天，總隊(duì)列中全因死亡率為4%，心衰再住院率5%，全因死亡/心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率為8%。

多變量Cox回歸分析顯示，初發(fā)心衰診斷（HR: 0.085, 95% CI: 0.012-0.615, p=0.015）和男性（HR: 0.130, 95% CI: 0.023-0.747, p=0.022）與全因死亡/心衰住院復(fù)合終點(diǎn)事件呈負(fù)相關(guān)，而糖尿病（HR: 9.287, 95% CI: 1.489-57.912, p=0.017）和出院前NT-proBNP水平（每增加10 pg/mL：HR: 1.024, 95% CI: 1.001-1.048, p=0.017）則增加全因死亡/心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

該研究證實(shí)6周RTP可落地于常規(guī)臨床，能快速提升GDMT達(dá)標(biāo)率，顯著降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，為心衰住院患者出院后早期優(yōu)化治療提供可復(fù)制的實(shí)操路徑。

NT-proBNP升高>10%即示警：RTP后常規(guī)監(jiān)測(cè)不可省略

RTP后是否仍需常規(guī)檢測(cè)NT-proBNP？這在臨床實(shí)踐中存在爭(zhēng)議。匈牙利學(xué)者通過(guò)評(píng)估既往參與GDMT快速遞增方案的患者在6個(gè)月隨訪期間NT-proBNP水平的變化，分析了NT-proBNP升高>10%對(duì)全因死亡和心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的影響[3]。

該研究共納入101例心衰患者（男性82%，平均年齡56歲，初發(fā)心衰占71%，平均LVEF 23%，RTP方案前NT-proBNP 1698 pg/mL），患者出院時(shí)GDMT使用情況為：RASi/目標(biāo)劑量RASi：99%/15%，β受體阻滯劑/目標(biāo)劑量β受體阻滯劑：96%/7%，MRA/目標(biāo)劑量MRA：99%/78%，SGLT2i：96%，三聯(lián)療法[RASi+β受體阻滯劑+MRA]/目標(biāo)劑量三聯(lián)療法：96%/2%，四聯(lián)療法[三聯(lián)療法+SGLT2i]/目標(biāo)劑量四聯(lián)療法：94%/0%。

研究結(jié)果顯示，在隨訪期間，經(jīng)6周的RTP方案治療后中位NT-proBNP水平從1698 pg/mL顯著下降至950 pg/mL，在第6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)一步下降至654 pg/mL（p<0.001）。令人關(guān)注的是，完成RTP方案后仍有20%的患者在隨訪期間出現(xiàn)NT-proBNP升高>10%，且這部分患者達(dá)到GDMT目標(biāo)劑量（目標(biāo)劑量四聯(lián)療法）的比例與NT-proBNP升高未超過(guò)10%的患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（45% vs 51%）。

在中位隨訪421天期間，與NT-proBNP升高≤10%的患者相比，NT-proBNP升高>10%的患者全因死亡/心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率更高（25% vs 1%，p<0.001）。多變量Cox回歸分析進(jìn)一步確認(rèn)，NT-proBNP升高>10%是全因死亡/心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子（HR 14.336，p=0.017）。值得注意的是，兩組患者中達(dá)到GDMT目標(biāo)劑量的比例并無(wú)顯著差異，提示NT-proBNP升高并非由于治療方案不佳所致。

該研究表明，即使在完成GDMT優(yōu)化后，常規(guī)監(jiān)測(cè)NT-proBNP仍然必不可少。NT-proBNP>10%的升高即提示預(yù)后顯著惡化，應(yīng)被視為預(yù)警信號(hào)并觸發(fā)臨床再評(píng)估。

被忽視的角落：超九成老年心衰住院患者存在潛在不適當(dāng)用藥

老年心衰患者常合并多種疾病及多重用藥，使其暴露于藥物不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)之中。2023年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)Beers標(biāo)準(zhǔn)為識(shí)別潛在不適當(dāng)用藥（PIM）提供了權(quán)威框架，具體包括應(yīng)避免使用的藥物、應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物，以及需依據(jù)腎功能或合并癥情況進(jìn)行劑量調(diào)整的藥物。在ESC-HFA 2026大會(huì)上，一項(xiàng)研究將該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于心衰患者群體，對(duì)其適用性能進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估[4]。

該研究納入美國(guó)兩家醫(yī)院524例≥65歲的老年心衰住院患者，平均年齡76.5歲，53.8%為男性。平均合并癥數(shù)6.2種，最常見(jiàn)的是高血壓（76.7%）、血脂異常（63.2%）和冠狀動(dòng)脈疾病（61.8%）。每位患者平均家庭用藥數(shù)量為11.0種。分析結(jié)果顯示，四分之一的家庭用藥符合2023 Beers標(biāo)準(zhǔn)，91%的患者至少存在1種PIM（表1）。多變量分析顯示，慢性腎臟病、抑郁癥、良性前列腺增生以及更高的合并癥負(fù)擔(dān)是PIM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表1：研究中根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)的PIM分類結(jié)果[4]

該研究揭示了老年心衰患者PIM問(wèn)題極為普遍的現(xiàn)實(shí)，突顯了入院時(shí)進(jìn)行Beers標(biāo)準(zhǔn)藥物審查、主動(dòng)實(shí)施處方精簡(jiǎn)和安全替代的必要性。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床藥師和心衰醫(yī)生均具有重要警示意義：優(yōu)化GDMT的同時(shí)，不可忽視非必要及高風(fēng)險(xiǎn)藥物的精簡(jiǎn)管理。

總結(jié)與展望

2026年ESC-HFA大會(huì)發(fā)布的這四項(xiàng)研究，聚焦于心衰“全流程管理”中那些易被忽視卻至關(guān)重要的臨床節(jié)點(diǎn)，共同構(gòu)建了一條從治療啟動(dòng)、方案優(yōu)化、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到用藥安全的完整循證鏈條。它們傳遞的核心信息清晰而一致：心衰治療的優(yōu)化，不僅僅依賴于新藥研發(fā)與指南更新，更關(guān)鍵的是打破真實(shí)世界中的實(shí)踐慣性，彌合指南推薦與臨床執(zhí)行之間那道無(wú)形的鴻溝。這些研究也為未來(lái)心衰診療模式的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化發(fā)展提供了明確的方向指引。

參考文獻(xiàn)：

[1]Silva M, Brandao R, Tomas A, et al. Renal function and therapeutic inertia: a gap between eligibility and prescription of guideline-directed medical therapy in hospitalized reduced and mildly reduced ejection fraction patients. ESC-HF 2026.

[2]Forrai Z, Banfi-Bacsardi F, Gergely TG, et al. Prognostic effect of rapid-up titration programme of guideline-directed medical therapy in heart failure: real-world experience from a multicentre observational study. ESC-HF 2026.

[3]Muk B, Forrai ZS, Czurko K, et al. The prognostic role of regular NT-proBNP measurement after a rapid-up titration programme of guideline-directed medical therapy in heart failure: essential or superfluous? ESC-HF 2026.

[4]Sheikh-Taha M. Potentially inappropriate medications in older adults with heart failure: prevalence and predictors using the 2023 Beers Criteria. ESC-HF 2026.

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責(zé)任編輯：銀子

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