近幾年，新藥“納保”速度明顯加快。這為創(chuàng)新藥迅速打開(kāi)市場(chǎng)空間的同時(shí)，也讓部分創(chuàng)新藥企產(chǎn)生了一個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)知——只要帶著“新靶點(diǎn)新機(jī)制”“一類新藥”等光環(huán)，就一定能順利進(jìn)入醫(yī)保或商保的支付體系。

對(duì)此，從國(guó)家醫(yī)保局到商保相關(guān)機(jī)構(gòu)，近日均給出了否定答復(fù)。

圍繞即將啟動(dòng)的2026年“國(guó)談”工作，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇近日在相關(guān)解讀活動(dòng)上，針對(duì)部分企業(yè)認(rèn)為“有新藥、一類藥、罕見(jiàn)病用藥這樣的標(biāo)簽就一定能進(jìn)醫(yī)保”這一誤解，提出“要理性看待創(chuàng)新”“核心要看臨床價(jià)值”。在他看來(lái)，目前，同領(lǐng)域、同靶點(diǎn)的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)十分激烈。還有一些創(chuàng)新藥瞄準(zhǔn)了全新靶點(diǎn)，但其療效提升尚難定論。

“希望企業(yè)可以站在支付方的立場(chǎng)上換位思考，基本醫(yī)保聚焦基本保障，商保要遵循產(chǎn)品可持續(xù)原則，因此藥品要具備明確的保障合理性，才能通過(guò)評(píng)審。”黃心宇說(shuō)。

對(duì)于商保而言，藥品是否新、是否獨(dú)家，也均非“納保”的“直通憑證”。

“創(chuàng)新藥械納入商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍時(shí)，首要考慮的是其是否符合保險(xiǎn)基本原理，這是創(chuàng)新藥械進(jìn)入商保保障體系的核心底線要求。”《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》（以下簡(jiǎn)稱“白皮書”）中提到。該白皮書由中再壽險(xiǎn)和鎂信健康聯(lián)合編寫，21日在上海發(fā)布。

根據(jù)白皮書梳理的最新行業(yè)數(shù)據(jù)：2025年創(chuàng)新藥市場(chǎng)銷售規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)1950億元，其中基本醫(yī)保作為國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥械支付的主要來(lái)源，支出金額約905億元。2025年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械支付規(guī)模則達(dá)152億元，同比增長(zhǎng)23%，在國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥械支付中占比較去年（7.7%）略增，達(dá)到7.8%。當(dāng)年，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為9973億元。

具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)（含城市定制型普惠醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，以及百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)）支付規(guī)模82億元，占比54%，是商業(yè)健康險(xiǎn)中的第一大支付支柱；其中，個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)的支付規(guī)模同比增幅達(dá)到40%，成為醫(yī)療保險(xiǎn)中最主要的貢獻(xiàn)力量。

伴隨創(chuàng)新藥械商保支付規(guī)模快速擴(kuò)容，白皮書同時(shí)提出警示，保險(xiǎn)行業(yè)目前看到的賠付數(shù)據(jù)只是露出水面的冰山一角，需要加強(qiáng)對(duì)藏在水面下更為龐大的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和結(jié)構(gòu)性變化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和風(fēng)控準(zhǔn)備。

這就需要改變醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品在特藥目錄管理中的一些粗放式做法。

白皮書認(rèn)為，目前，商保對(duì)創(chuàng)新藥械的納入，存在一定的“上市即保”現(xiàn)象。

所謂“上市即保”，更確切地來(lái)說(shuō)，是指醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)上，“藥監(jiān)部門批準(zhǔn)一款新藥，便將其納入保障范圍”的被動(dòng)跟隨模式。在這種管理方式下，保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)市場(chǎng)的響應(yīng)速度雖然得到提升，但在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)療濫用防范等方面，仍存在隱患與挑戰(zhàn)。

近年來(lái)，醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)的內(nèi)卷式競(jìng)爭(zhēng)，一定程度上加劇了該現(xiàn)象的發(fā)生。

要想真正改變“上市即保”的粗放式管理做法，白皮書認(rèn)為，就需要建立一套符合商業(yè)保險(xiǎn)原理的藥械準(zhǔn)入的評(píng)價(jià)體系。

相比于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)內(nèi)更熟悉的“創(chuàng)新藥械”，白皮書從保險(xiǎn)行業(yè)的保障邏輯和統(tǒng)計(jì)口徑出發(fā)，給出了“特殊藥械”的定義，即針對(duì)治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病、嚴(yán)重慢性病等對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅的重大疾病，臨床療效明確（是患者治療的關(guān)鍵手段，對(duì)挽救患者生命、改善病情具有重要作用）、價(jià)格昂貴、基本醫(yī)保報(bào)銷不足、供應(yīng)渠道特殊的處方藥品或器械。

也就是說(shuō)，商保應(yīng)該承保的特殊藥械，不僅包含“創(chuàng)新藥械”，還包含了已不再處于創(chuàng)新階段、但消費(fèi)者感知高、醫(yī)療需求高，可以滿足人民對(duì)大病治療需求的其他高值藥械。

即便是對(duì)于創(chuàng)新藥械，白皮書認(rèn)為，商保對(duì)于創(chuàng)新藥械的準(zhǔn)入考量，也與基本醫(yī)保不同。

白皮書解釋稱，基本醫(yī)保遵循“以收定支”原則，而商保則是“以支定收”，根據(jù)預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)賠付成本來(lái)確定保費(fèi)水平，可根據(jù)不同的藥械范圍進(jìn)行浮動(dòng)，可以有差異性，其核心不是基金總量約束，而是追求保障范圍與客群需求的適配程度。

新一輪“國(guó)談”商保創(chuàng)新藥目錄的申報(bào)工作即將啟動(dòng)，一些商保人士近日也對(duì)第一財(cái)經(jīng)提出呼吁，建議商保創(chuàng)新藥目錄談判需要將更多目光放在藥品“適保性”上，采取更加多維的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而非簡(jiǎn)單套用基本醫(yī)保目錄談判中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)，只是在閾值松緊上作出改變。

除了國(guó)家醫(yī)保局牽頭，每年一度開(kāi)展的商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作外，第一財(cái)經(jīng)了解到，當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)自身也正在探索推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款、藥品保障支付清單等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。