北京
國家醫(yī)保局5月27日消息，自2026年5月14日起，國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)開展定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項飛檢。為強化警示教育，現(xiàn)將專項飛檢中發(fā)現(xiàn)的6起典型案例予以公布。
其中包括海南省三亞市林和堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吉陽區(qū)分公司串換套取醫(yī)保基金案。
2026年4月8日，國家醫(yī)保局收到一條關(guān)于海南省三亞市林和堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吉陽區(qū)分公司的舉報線索，舉報稱該藥店存在“可使用社會保障卡購買生活用品及保健品”以及“執(zhí)業(yè)藥師掛證”等違規(guī)行為。國家醫(yī)保局專項飛行檢查組展開突擊檢查，通過調(diào)取店內(nèi)監(jiān)控記錄，發(fā)現(xiàn)了顧客購買生活用品的畫面，進一步比對同時間段內(nèi)醫(yī)保結(jié)算明細與藥店銷售系統(tǒng)記錄，確認該店存在將“花露水”等生活用品串換為如“抗病毒口服液”“烏圓補血口服液”等醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的行為，并使用參保人醫(yī)保個人賬戶完成結(jié)算。
此外，該藥店還存在惡意對抗檢查的行為。檢查組在店內(nèi)調(diào)取進銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保端結(jié)算數(shù)據(jù)的過程中，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)突然中斷。隨后經(jīng)電信工作人員現(xiàn)場勘查確認，網(wǎng)絡(luò)線路被人為故意損毀。在對該店法定代表人正常問詢過程中，其突然暈倒，送往醫(yī)院約十分鐘后自行蘇醒。經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。三亞市林和堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吉陽區(qū)分公司涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，并惡意對抗檢查，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。
國家醫(yī)保局稱，維護醫(yī)保基金安全是全社會的共同責(zé)任。醫(yī)保部門鄭重提醒廣大定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換等騙取或套取醫(yī)保基金，均是違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的行為。大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都無處遁形。各定點藥店應(yīng)以案為鑒，嚴格依法合規(guī)經(jīng)營，堅決杜絕任何形式的醫(yī)保基金濫用行為。同時，也提醒廣大參保人，自覺規(guī)范就醫(yī)購藥行為，合規(guī)使用醫(yī)保基金。如發(fā)現(xiàn)社會保障卡遺失或被盜刷，請立即向公安部門報案，如發(fā)現(xiàn)“回流藥”相關(guān)線索，請主動提交醫(yī)保等相關(guān)部門，切實維護自身合法權(quán)益，共同守護醫(yī)保基金安全。
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