自2026年5月14日起，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)開展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)飛檢。為強(qiáng)化警示教育，醫(yī)保局公布了專項(xiàng)飛檢中發(fā)現(xiàn)的6起典型案例。

案例一 花露水“穿”上馬甲，剪網(wǎng)線豈能剪斷調(diào)查

• 海南省三亞市林和堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吉陽區(qū)分公司串換套取醫(yī)保基金案

2026年4月8日，國(guó)家醫(yī)保局收到一條關(guān)于海南省三亞市林和堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吉陽區(qū)分公司的舉報(bào)線索，舉報(bào)稱該藥店存在“可使用社會(huì)保障卡購買生活用品及保健品”以及“執(zhí)業(yè)藥師掛證”等違規(guī)行為。國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組展開突擊檢查，通過調(diào)取店內(nèi)監(jiān)控記錄，發(fā)現(xiàn)了顧客購買生活用品的畫面，進(jìn)一步比對(duì)同時(shí)間段內(nèi)醫(yī)保結(jié)算明細(xì)與藥店銷售系統(tǒng)記錄，確認(rèn)該店存在將“花露水”等生活用品串換為如“抗病毒口服液”“烏圓補(bǔ)血口服液”等醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的行為，并使用參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶完成結(jié)算。

此外，該藥店還存在惡意對(duì)抗檢查的行為。檢查組在店內(nèi)調(diào)取進(jìn)銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保端結(jié)算數(shù)據(jù)的過程中，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)突然中斷。隨后經(jīng)電信工作人員現(xiàn)場(chǎng)勘查確認(rèn)，網(wǎng)絡(luò)線路被人為故意損毀。在對(duì)該店法定代表人正常問詢過程中，其突然暈倒，送往醫(yī)院約十分鐘后自行蘇醒。經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。三亞市林和堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吉陽區(qū)分公司涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，并惡意對(duì)抗檢查，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例二 截圖刷碼，套走“救命錢”

• 海南省海口市千方大藥房連鎖經(jīng)營(yíng)有限公司東風(fēng)分店空刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)海南省海口市千方大藥房突擊檢查時(shí)，一條“安宮牛黃丸”的醫(yī)保結(jié)算記錄引起了檢查人員的注意。該藥通常用于急癥重癥，價(jià)格較高，素有“救命藥”之稱。然而該筆結(jié)算既無對(duì)應(yīng)的處方信息，也無購藥人身份登記。通過比對(duì)該藥結(jié)算記錄與對(duì)應(yīng)的監(jiān)控視頻，檢查組發(fā)現(xiàn)，該筆結(jié)算發(fā)生時(shí)既無顧客到店，也無實(shí)際藥品交付。經(jīng)進(jìn)一步核查，該藥店店員通過微信接收了老板發(fā)來的參保人歐某的醫(yī)保電子憑證截圖，使用其醫(yī)保個(gè)人賬戶完成“安宮牛黃丸”費(fèi)用結(jié)算。海南省海口市千方大藥房連鎖經(jīng)營(yíng)有限公司東風(fēng)分店的行為涉嫌空刷醫(yī)保電子憑證套取醫(yī)保基金，已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)一步核查處置。

案例三 醫(yī)保購藥轉(zhuǎn)手賣，藥店老板變身“藥販子”

• 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房銷售“回流藥”案

國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，同一中成藥（2盒）“祖卡木顆粒”在不同時(shí)間、不同藥店出現(xiàn)了兩次結(jié)算記錄。首次為2025年12月12日由王*俊在新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市某藥店購買，第二次于2026年3月3日由程*在烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房購買。國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，首次購藥人王*俊為烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房店長(zhǎng)。該藥在其他藥店售價(jià)為26.5元/盒，王*俊利用自己參保人身份，通過醫(yī)保報(bào)銷21.1元/盒，個(gè)人支付6.4元/盒購入藥品。隨后憑借擔(dān)任店長(zhǎng)的便利，將藥品在自家藥店加價(jià)至38元/盒銷售給程*，一進(jìn)一出間，賺取差價(jià)21.6元/盒。醫(yī)保基金為王*俊承擔(dān)了大部分“進(jìn)貨”成本，而藥店卻通過倒賣轉(zhuǎn)手獲利。烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房涉嫌倒賣“回流藥”套取醫(yī)保基金，已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例四 尿不濕變維生素，護(hù)膚品變“醫(yī)保藥”

• 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市健民康藥業(yè)有限公司串換藥品套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查顯示，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市健民康藥業(yè)有限公司部分醫(yī)保目錄內(nèi)藥品存在多次結(jié)算的異常記錄。國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組突擊檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店將“遮瑕粉底液”“抗皺緊致鎏金套盒”等護(hù)膚品、“嬰兒尿不濕”等生活用品，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“維生素E軟膠囊”“黃芪顆粒”等，并使用參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶完成結(jié)算。烏魯木齊市健民康藥業(yè)有限公司的行為涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例五 社保卡長(zhǎng)期存抽屜，藥店竟成診所“進(jìn)貨點(diǎn)”

• 四川省成都市康惠仁堂藥店違規(guī)留存社會(huì)保障卡、協(xié)助套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組在四川省成都市康惠仁堂藥店突擊檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一張社會(huì)保障卡被藏匿于收銀臺(tái)抽屜中。根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，定點(diǎn)藥店嚴(yán)禁留存參保人社會(huì)保障卡，而參保人宋*華的卡卻長(zhǎng)期“寄存”于此。經(jīng)查，該卡多次在宋*華本人未到場(chǎng)的情況下，使用個(gè)人賬戶結(jié)算中藥費(fèi)用，累計(jì)金額約1100元。進(jìn)一步深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宋*華是成都市郫都區(qū)妙濟(jì)正堂診所的法定代表人，這些通過套刷購買的中藥，被加價(jià)賣給不知情的患者，宋*華承認(rèn)轉(zhuǎn)賣收入超過2000元。成都市康惠仁堂藥店涉嫌違規(guī)留存社會(huì)保障卡、協(xié)助套取醫(yī)保基金。成都市郫都區(qū)妙濟(jì)正堂診所的法定代表人宋*華涉嫌套刷醫(yī)保基金違規(guī)轉(zhuǎn)賣藥品，同時(shí)違反藥品管理有關(guān)規(guī)定，已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例六 追溯碼追出兩次銷售，“回流藥”牽出同一負(fù)責(zé)人

• 四川省成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興麗園大藥房銷售“回流藥”案

國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，一盒 “心可舒丸”在不同時(shí)間、不同藥店出現(xiàn)了兩次結(jié)算記錄，即同一盒藥被前后“銷售”了兩次。首次于 2 025 年 1 1 月 在成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興云雅大藥房售出，第二次為 2 025 年 12 月 在成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興麗園大藥房售出。經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組現(xiàn)場(chǎng) 突擊 檢查，成都市天府新區(qū)正興麗園大藥房無法提供該藥的隨貨同行單和發(fā)票，涉嫌倒賣 “回流藥”。此外，檢查組還發(fā)現(xiàn)，上述兩家藥店為同一負(fù)責(zé)人。成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興麗園大藥房涉嫌倒賣“回流藥” 套 取醫(yī)保基金，已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步 深入 核查處置。

維護(hù)醫(yī)保基金安全是全社會(huì)的共同責(zé)任。醫(yī)保部門鄭重提醒廣大 定點(diǎn)零售 藥店，通過倒賣 “回流藥”、空刷、串換等騙取或套取醫(yī)保基金，均是違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的行為。大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都無處遁形。各定點(diǎn)藥店應(yīng)以案為鑒，嚴(yán)格依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，堅(jiān)決杜絕任何形式的醫(yī)保基金濫用行為。同時(shí)，也提醒廣大參保人，自覺規(guī)范就醫(yī)購藥行為，合規(guī)使用醫(yī)保基金。如發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡遺失或被盜刷，請(qǐng)立即向公安部門報(bào)案，如發(fā)現(xiàn)“回流藥”相關(guān)線索，請(qǐng) 主動(dòng)提交 醫(yī)保等相關(guān)部門， 切實(shí) 維護(hù)自身合法權(quán)益，共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。

來 源： 新華社微信 公眾號(hào)、人民日?qǐng)?bào)、國(guó)家醫(yī)保局

編輯：謝泠然

編審：沙蘭梅

終審：周健軍

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