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研究證實(shí)，相較于螺內(nèi)酯，非奈利酮可使心血管終點(diǎn)、腎臟終點(diǎn)和全因住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低35%。

心臟-腎臟-代謝（CKM）綜合征是近年來(lái)新提出的概念，將心血管疾病、慢性腎臟病和代謝紊亂視為一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體[1,2]。房顫作為CKM綜合征第4期的心血管系統(tǒng)損害表現(xiàn)，患者往往面臨更高的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。非奈利酮作為新型非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），可通過(guò)調(diào)控醛固酮相關(guān)非基因組效應(yīng)，發(fā)揮抗炎、抗纖維化作用。對(duì)于房顫合并CKM患者而言，非奈利酮可能是優(yōu)于螺內(nèi)酯的選擇[1]。

近期，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院劉彤教授團(tuán)隊(duì)依托“天津房顫專病數(shù)據(jù)庫(kù)”，開展了一項(xiàng)基于真實(shí)世界人群的研究[1]，首次頭對(duì)頭比較了非奈利酮與螺內(nèi)酯在房顫合并CKM患者中的預(yù)后改善效果，并已發(fā)表于European Heart Journal Open期刊。

研究設(shè)計(jì)：匹配均衡，終點(diǎn)聚焦心腎預(yù)后

該研究數(shù)據(jù)源自“天津房顫項(xiàng)目”，納入2023年1月—2024年9月首次處方MRA且用藥前已確診房顫的成年CKM綜合征患者。初始共納入8576例螺內(nèi)酯使用者、144例非奈利酮使用者，其中66.9%存在代謝異常、47.1%合并心功能不全、32.2%合并腎功能不全，符合CKM綜合征人群典型特征。經(jīng)1:3匹配后，最終納入非奈利酮組126例、螺內(nèi)酯組302例，兩組基線特征均衡。

主要結(jié)局是心血管終點(diǎn)、腎臟終點(diǎn)和全因住院的復(fù)合終點(diǎn)。心血管終點(diǎn)包括心力衰竭惡化事件（定義為因心衰住院或急診就診，并同時(shí)使用注射用利尿劑、硝酸酯類藥物和正性肌力藥物）和心血管死亡。腎臟終點(diǎn)包括：與基線相比，eGFR持續(xù)下降≥50%（持續(xù)至少4周）、eGFR持續(xù)降至<15 mL/（min·1.73 m2）、啟動(dòng)透析或腎移植。次要終點(diǎn)為復(fù)合結(jié)局的各單項(xiàng)事件。

非奈利酮顯著降低復(fù)合不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，6個(gè)月早期獲益更突出

該研究多因素Cox回歸分析顯示，非奈利酮組主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)較螺內(nèi)酯組降低35%（HR=0.64，95%CI：0.45-0.93，P<0.05），證實(shí)其在改善房顫合并CKM患者整體預(yù)后方面優(yōu)于螺內(nèi)酯。

Landmark時(shí)間分層分析進(jìn)一步揭示，非奈利酮的獲益集中于治療前6個(gè)月：6個(gè)月內(nèi)，非奈利酮組主要復(fù)合終點(diǎn)、心血管終點(diǎn)、全因住院風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于螺內(nèi)酯組；而6個(gè)月后，兩組上述結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1）。這一發(fā)現(xiàn)極具臨床指導(dǎo)意義，提示臨床醫(yī)生在治療房顫合并CKM患者時(shí)，早期選用非奈利酮，可更快實(shí)現(xiàn)心腎保護(hù)，減少不良結(jié)局發(fā)生，為用藥時(shí)機(jī)的選擇提供了參考。

圖1 非奈利酮組與螺內(nèi)酯組的主要復(fù)合終點(diǎn)、心血管事件及全因住院改善情況比較

限制平均生存時(shí)間（RMST）分析為早期獲益提供了量化證據(jù)：治療6個(gè)月時(shí)，非奈利酮組主要復(fù)合終點(diǎn)、心血管終點(diǎn)、全因住院的無(wú)不良結(jié)局生存時(shí)間，較螺內(nèi)酯組分別延長(zhǎng)20.05天、10.34天、14.73天（表1）；RMST比值分別為1.15、1.07、1.11。盡管生存期延長(zhǎng)的絕對(duì)值較短，但考慮到觀察周期僅為180天，非奈利酮的相對(duì)療效仍不容忽視。事實(shí)上，非奈利酮組180天的RMST延長(zhǎng)了15%，且限制平均生存時(shí)間損失（RMTL）比值減少了42%，這進(jìn)一步證實(shí)了非奈利酮的臨床優(yōu)勢(shì)。未來(lái)大規(guī)模及長(zhǎng)期前瞻性研究有望揭示更顯著的療效。

表1 兩組180天主要復(fù)合終點(diǎn)、心血管事件及全因住院的RMST/RMTL比較

腎臟終點(diǎn)方面，非奈利酮組腎臟不良事件發(fā)生率為3.2%（4/126），數(shù)值上低于螺內(nèi)酯組的5.3%（16/302），雖因事件數(shù)較少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但仍呈現(xiàn)出腎臟保護(hù)的趨勢(shì)。

大型“房顫專病數(shù)據(jù)庫(kù)”托底，填補(bǔ)中國(guó)人群數(shù)據(jù)空白

本研究是全球首個(gè)頭對(duì)頭比較非奈利酮與螺內(nèi)酯在房顫合并CKM患者中預(yù)后效果的真實(shí)世界研究。既往非奈利酮的真實(shí)世界證據(jù)多源于TriNetX等歐美數(shù)據(jù)庫(kù)[3]，亞洲人群尤其是中國(guó)房顫患者的專屬數(shù)據(jù)長(zhǎng)期缺位。由于種族、生活方式及基礎(chǔ)疾病譜的差異，歐美研究結(jié)論難以直接指導(dǎo)中國(guó)臨床實(shí)踐。

天津房顫項(xiàng)目作為國(guó)內(nèi)規(guī)范建設(shè)的大型“房顫專病數(shù)據(jù)庫(kù)”，為研究提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，真實(shí)世界證據(jù)力度強(qiáng)，切實(shí)填補(bǔ)了中國(guó)人群及亞洲人群在該領(lǐng)域的證據(jù)空白，使臨床決策有了可依循的“本土依據(jù)”。

非奈利酮結(jié)構(gòu)全新突破，心腎保護(hù)全面升級(jí)

MRA是心腎疾病管理中的重要藥物之一，螺內(nèi)酯（甾體類MRA）與非奈利酮（新型非甾體類MRA）雖靶點(diǎn)相同，但在分子結(jié)構(gòu)、受體選擇性、作用機(jī)制、臨床療效、安全性及組織分布上均有差異。

分子結(jié)構(gòu)方面：螺內(nèi)酯由醛固酮改造而來(lái)，為扁平甾體骨架，對(duì)MR選擇性較差[4]。

非奈利酮經(jīng)高通量篩選獲得，是二氫吡啶類萘啶衍生物，具有非甾體大塊狀結(jié)構(gòu)，可與MR立體結(jié)合，結(jié)合位點(diǎn)更多，并能作用于MR特有的Ala-773和Ser-810殘基，因而具備高親和力、高選擇性和強(qiáng)效拮抗三大特性[4,5]。

作用機(jī)制方面：螺內(nèi)酯與MR蛋白結(jié)合不夠穩(wěn)定，難以完全阻斷MR過(guò)度激活。

非奈利酮能夠強(qiáng)效精準(zhǔn)全面抑制MR，通過(guò)高選擇性拮抗MR核轉(zhuǎn)位及DNA結(jié)合活性，阻斷腎臟、心臟和血管等組織MR介導(dǎo)的過(guò)度激活，抑制下游炎癥和纖維化基因轉(zhuǎn)錄，從而發(fā)揮抗炎、抗纖維化作用[5]。

安全性方面：螺內(nèi)酯對(duì)MR受體的選擇性差，會(huì)同時(shí)作用于雄激素、孕激素等性激素受體[4]，這也是其不良反應(yīng)高發(fā)的核心原因。

非奈利酮幾乎不結(jié)合性激素受體，從結(jié)構(gòu)層面規(guī)避了性激素相關(guān)不良反應(yīng)。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)比非奈利酮和螺內(nèi)酯長(zhǎng)期療效與安全性的研究顯示，非奈利酮組未發(fā)生任何性腺相關(guān)的不良反應(yīng)；而在螺內(nèi)酯組中，有27.3%的患者出現(xiàn)了顯著的乳腺疼痛（P=0.021）[6]。

組織分布方面：螺內(nèi)酯在腎臟中的分布約為心臟的6倍，非奈利酮?jiǎng)t在心腎中呈1:1均衡分布，這一特點(diǎn)使其在實(shí)現(xiàn)心腎雙重保護(hù)的同時(shí)，可降低高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。

總結(jié)

本研究作為中國(guó)本土首個(gè)針對(duì)房顫合并CKM的MRA頭對(duì)頭真實(shí)世界研究，盡管存在缺乏左心室射血分?jǐn)?shù)和NT-proBNP等心功能指標(biāo)、意向治療分析無(wú)法評(píng)估用藥依從性的影響，以及樣本量較小、隨訪期較短等局限性，但這并不影響其臨床價(jià)值。本研究不僅填補(bǔ)了領(lǐng)域空白，更為臨床用藥提供了精準(zhǔn)指導(dǎo)——對(duì)于房顫合并CKM患者，早期選用非奈利酮，可更高效地降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

隨著非奈利酮在中國(guó)臨床應(yīng)用的日益廣泛，未來(lái)大規(guī)模、長(zhǎng)期前瞻性研究將進(jìn)一步驗(yàn)證其長(zhǎng)期療效，為中國(guó)房顫合并CKM患者帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)的治療選擇。

專家簡(jiǎn)介

劉彤 教授

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

• 主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師
  

• 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任，天津心臟病學(xué)研究所所長(zhǎng)
  

• 入選國(guó)家百千萬(wàn)人才工程，人社部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，享受政府特殊津貼
  

• 主要從事心房顫動(dòng)、腫瘤心臟病學(xué)、心力衰竭與心肌病的基礎(chǔ)與臨床研究
  

• 中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合心臟疾病防治分會(huì)會(huì)長(zhǎng)
  

• 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心律與心電分會(huì)第三屆委員會(huì)副主任委員
  

• 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)暈厥分會(huì)第二屆委員會(huì)副主任委員
  

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)整合腫瘤心臟病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員
  

• 中國(guó)心律學(xué)會(huì)第11屆委員會(huì)常務(wù)委員兼人工智能心血管病學(xué)組組長(zhǎng)
  

  中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組委員
  

• 天津市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心臟病學(xué)專委會(huì)主任委員
  

• 國(guó)際心電學(xué)會(huì)（ISE）青年委員，F(xiàn)ESC，F(xiàn)HRS, ISHNE-F
  

• 第一/通訊作者在JACC，Circulation Research, Cardiovascular Research, ATVB等期刊表發(fā)表論文200余篇，H指數(shù)52，總引用次數(shù)11,685次
  

• 主持國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目8項(xiàng)，主編及主譯專著12部，獲天津市科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)

參考文獻(xiàn)：

[1]Xu Tian,Tong Liu, et al. Finerenone vs Spironolactone to reduce adverse outcomes in patients with cardiac-kidney-metabolic syndrome complicated by atrial fibrillation: findings from the Tianjin Atrial Fibrillation Project, European Heart Journal Open, 2026

[2]Ndumele CE,et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1606-1635.

[3]God-dowell O, et al. Clinical outcomes among HFrEF patients on spironolactone vs. finerenone: a real-world propensity-matched analysis. Poster 1562-218. ACC.26, 2026.

[4]《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì),鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑臨床應(yīng)用共識(shí)專家組.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑臨床應(yīng)用多學(xué)科中國(guó)專家共識(shí)（2022）[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(9):981-999.

[5]《非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)（2025版）》專家組. 非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)（2025版）[J]. 中華腎臟病雜志, 2025, 41(11): 919-928.

[6]Yang F, Lou Y, Zhang Z, et al. Long-term Effectiveness and Safety of Finerenone versus Spironolactone in Patients with Primary Aldosteronism in China: A Real-world Multicenter Prospective Cohort Study. Abstract EP32. 28th European Congress of Endocrinology (ECE 2026).

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