近日，國家醫保局在官網和微信公眾號發布了（以下簡稱《工作方案》）并公開征求社會意見。《工作方案》主要對制定《國家基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱醫保項目目錄）的目標任務、目錄范圍、工作程序等內容進行了說明，現就有關內容解讀如下。

一、為什么要制定《國家基本醫療保險醫療服務項目目錄》？

為貫徹落實黨中央、國務院關于增強社會保障制度統一性和規范性的要求，國家醫保局持續完善醫保支付范圍管理。藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄一起構成了醫保基金的支付范圍。目前，國家醫保藥品目錄已實現全國層面基本統一。對于醫療服務項目，國家層面只規定了不予支付和可以部分支付費用的范圍，各地醫保部門根據臨床需求、醫療技術發展、醫保基金運行等實際情況確定本地區醫療服務項目醫保支付范圍。

醫療服務價格項目是醫保支付的基礎，在國家醫保局成立以前，各地區項目的名稱、內涵、顆粒度不一等情況普遍存在。隨著國家醫療服務價格項目立項指南的制定和落地，全國醫療服務可收費項目的名稱、內涵逐步統一，29個省份統一了省內醫療服務項目醫保支付范圍，出臺全國基本醫療保險醫療服務項目目錄的時機已然成熟。因此，為進一步提升統一大市場內涵，提高醫保基金的使用效率，提升基本醫保的公平性、規范性、統一性，我們擬著手制定《國家基本醫療保險醫療服務項目目錄》，考慮到目前各省（自治區、直轄市）醫療服務項目醫保支付范圍有一定差異，醫保醫療服務項目目錄先從跨省異地就醫患者開始實施，再逐步推進全國范圍統一。

二、醫保項目目錄制定的原則？

堅持以人民健康為中心，牢牢把握基本醫保“保基本”的功能定位，盡力而為，量力而行。綜合考慮各地基金承受能力、臨床需求與社會影響等因素，遵循總量穩定、平穩銜接的原則，科學劃定醫療服務項目保障范圍。

三、目錄如何與現有政策進行銜接？

一是與原有規定相銜接基礎上適應新的形勢。目前，醫保醫療服務項目管理主要依據《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）。文件對醫療服務項目（診療項目）的納入原則、不予支付和可以部分支付費用的范圍作出了明確規定，其落地實施20多年以來，在規范醫保醫療服務項目管理、確保基金安全、提高醫療保障水平方面發揮了巨大作用。但隨著醫療技術的發展和政策形勢的變化，22號文中的一些內容需要進行適時調整。如文件中規定了各種不育（孕）癥的診療項目基本醫療保險不予支付，隨著國家生育政策的調整和輔助生殖技術的成熟，2025年1月1日起，全國31個省（自治區、直轄市）及新疆生產建設兵團均已將適宜的輔助生殖項目納入醫保。因此，國家基本醫療保險醫療服務項目目錄既要基于原有的管理理念、也要貼合當下實際，優化完善相關制定規則。

二是與各省管理政策相銜接。目前，各省醫保醫療服務項目范圍是根據當地基金承受能力，綜合考慮地方醫療服務價格水平和服務能力確定的。國家醫保項目目錄出臺后，暫不強制要求全國全面施行。我們考慮通過目錄的落地發揮積極引導作用，指導地方在實施過程中逐步控制存量、調整增量，有序將本地現行的醫療服務項目醫保支付范圍與國家醫保項目目錄范圍做好銜接，根據實際情況逐步實現全國范圍內醫療服務項目醫保支付范圍的基本統一。

四、醫保項目目錄的內容？

醫保項目目錄以臨床上可收費的、有政府指導價的醫療服務價格項目為基礎，除血液相關收費等特殊項目外，以國家醫保局發布的《國家醫療服務價格項目立項指南（試行）》內容確定分類和項目范圍。考慮到當前大部分立項指南已經出臺，我們會根據各省立項指南落地情況，按程序分批制定醫保項目目錄。首批考慮制定“臨床量表評估、中醫（灸法、拔罐、推拿）、中醫外治、中醫針法、中醫骨傷、中醫特殊療法、口腔種植、輔助生殖、產科、放射檢查和康復”11類全國醫保項目目錄。

五、醫保項目目錄制定的具體安排？

根據《工作方案》安排，第一批醫保項目目錄的制定按照“準備-評審-發布”三個階段推進。

2026年4月-6月為準備階段，主要進行前期組織保障、制定工作方案、信息采集和梳理以及基金測算。前期，《工作方案》已征求發改委、財政部、衛生健康委、中醫藥局和各省級醫保局意見。

2026年7月-9月為評審階段，分為摸底調查、專家評審和基金影響評估三個環節。通過調查問卷的形式調研了解醫療機構對相關醫療服務項目納入目錄的初步意見后，組織專家分專業集中開展評審，之后對擬納入目錄的項目進行醫保基金測算。

2026年10月-11月為發布階段，結合專家評審意見和基金測算情況，形成第一批醫保項目目錄并按程序印發。

由于國家醫保項目目錄是初次制定，各項工作均需從零起步、統籌探索，因此制定周期相對較長，初步預計需要2年左右時間完成全部目錄的制定和發布工作。同時，我們將同步研究醫保醫療服務項目支付管理政策，推動醫保管理更加精細化、規范化。

原標題：《國家基本醫療保險醫療服務項目目錄（第一批）制定工作方案》政策解讀

來源 | 國家醫保局

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 何作為

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