在麻醉科，橈動脈穿刺置管是家常便飯。監(jiān)測實時血壓、方便留取血樣做血氣分析，這些早已是麻醉醫(yī)生的基本功。

但前段時間，看到一篇文章，里面有這樣一個觀點：

“做血氣分析抽血后沖管時，可能將微栓子和氣泡沖進(jìn)椎動脈，進(jìn)入顱內(nèi)，引起腦梗?！?/p>

理論依據(jù)是：從穿刺點到椎動脈開口的動脈容量只有大約 6.6ml。如果一次性沖管過快、量過大，就有可能“越過”椎動脈開口，把栓子沖進(jìn)腦子。

聽起來很嚇人，也很負(fù)責(zé)。這種“防患于未然”的出發(fā)點無疑是好的。

但問題是——臨床上，這種情況真的會發(fā)生嗎？

我們不妨先把這個問題從理論上分析一下

沖管時，正常情況下，沖進(jìn)去的液體，絕大部分應(yīng)該會順著血流方向往遠(yuǎn)端流。真正能往頭側(cè)（近心端）逆流的量，取決于兩個關(guān)鍵因素：

1. 橈動脈的瞬時血流量

2. 我們沖管的速度有多快

簡單算一下

· 靜息狀態(tài)下，橈動脈血流量約 30–80 ml/min。麻醉狀態(tài)下，通常略低于這個值。

· 橈動脈的流量上限（劇烈運動時）可達(dá) 320–400 ml/min。

我們?nèi)∫粋€相對合理的中間值：

· 麻醉狀態(tài)下，橈動脈基礎(chǔ)流速：50 ml/min

· 血管擴(kuò)張后，最大瞬時流速上限：200 ml/min

也就是說，沖管時我們“可用”的逆流空間，最多是：

200 ? 50 = 150 ml/min

假設(shè)我們一次沖管 10ml。

只要我們能控制沖管速度，使得逆流部分的流速不超過150 ml/min，那么血流就始終是正向的，根本不會出現(xiàn)逆行。

那么，要讓血流真正逆行，并且逆流的量超過 6.6ml（到達(dá)椎動脈開口），需要多快的速度？

設(shè)沖管速度為 s ml/min，則逆流速度為 s - 200 ml/min。

同時滿足：

(s - 200) \ t > 6.6

s * t = 10

解這個方程，得到：

t < 0.017 min =1.02 s

也就是說——你必須在1秒多一點點的時間里，把10ml液體全部推進(jìn)去，才有機(jī)會讓逆流的液體量超過6.6ml，到達(dá)椎動脈開口。

我想咱們大多數(shù)人手動推沖管，應(yīng)該都快不到這種程度吧。

當(dāng)然，這只是一個均值估算。血流在心動周期內(nèi)有快有慢，實際情況會更復(fù)雜。但即使如此，這個“理論上的可能”，在真實臨床操作中，幾乎是不可能實現(xiàn)的。

光算還不夠，我們用B超做了個觀察

理論歸理論，紙上得來終覺淺。為了更直觀地驗證，我在臨床上做了一個小測試，用的是最真實的場景。

· 沖管方式：

加壓帶自動沖管（壓力約300 mmHg）

手動推注沖管（速度約2 ml/s，這已經(jīng)屬于較快的速度）

· 前提條件（測試前保證安全的措施）：沖管前確認(rèn)管路內(nèi)及接口處無氣泡、無血栓。這一點非常重要，因為如果真的存在較大的氣泡或血栓，無論逆流與否，本身就是安全隱患。我們在保證這個前提下去觀察血流方向，是為了驗證“逆流能否到達(dá)椎動脈”，而不是鼓勵大家忽視常規(guī)安全操作。

· 觀察手段：采用B超，從近心端向遠(yuǎn)心端觀察血流方向，這樣可以在確認(rèn)血流未流向上臂后安全觀察逆流位置。

· 觀測位置：前臂三個部位——肘窩、前臂中段、穿刺針尖位置。

觀察結(jié)果：

加壓帶自動沖管在三個觀察位置均未見血流逆行， 手動推注沖管在穿刺針尖位置可見血流完全逆流，在前臂中段舒張期逆行，收縮期正向，而在肘窩位置未見血流逆行。

穿刺針開口處手動沖管，血流完全逆流

穿刺針開口處加壓袋沖管，未見明顯逆向血流

前臂終中段處手動沖管，舒張期逆行，收縮期正向

前臂中段處加壓袋沖管，未見明顯逆向血流

肘窩處手動沖管，未見明顯逆向血流

肘窩處加壓袋沖管，未見明顯逆向血流

關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：

1. 即便是較快的手動沖管（2 ml/s），血流逆行最多也只到前臂中段，遠(yuǎn)未到達(dá)上臂，更不用說椎動脈了。

2. 肘窩位置，無論哪種沖管方式，血流方向均未發(fā)生改變。

3. 逆流血流的藍(lán)色信號，在剛開始時最強(qiáng)，隨后迅速減弱，說明逆流持續(xù)時間極短。

除了驗證最初的擔(dān)憂，我們還觀察到一些有趣的現(xiàn)象：

在所有視頻中都看到：在沖管時，第一次心搏周期過了之后，后面的搏動明顯增強(qiáng)。

這個現(xiàn)象不難理解：

正常血流是充滿血管管腔的。當(dāng)沖管時，局部血管內(nèi)容量瞬間升高，血管壁壓力隨之增加。血管壁在更高的壓力下，其彈性回縮會更加有力，因此搏動會很快增強(qiáng)。

這也反過來解釋了為什么逆流很難持久——逆流在最初才比較明顯，很快就會因為壓力增加而變?nèi)酢Ｒ曨l中可以清楚地看到，逆流血流的藍(lán)色信號在最開始時最強(qiáng)，后面越來越弱。

從解剖的角度解釋為什么逆流走不遠(yuǎn)？

即使沖管速度極快，讓血流逆行進(jìn)入了肱動脈，接下來它會面臨一個“分岔路口”——肱動脈分出尺動脈和橈動脈。

逆流而上的液體，會很快順著壓力梯度“分流”到尺動脈，順流而下。想要繼續(xù)逆流往上走，動力會迅速衰減。

想從橈動脈逆行到椎動脈？

——先過肘窩，再過肱動脈，再繞過鎖骨下動脈的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)……

——這已經(jīng)不是“沖管”能做到的了。

很久之前看到一個評論，說自己在帶學(xué)生的過程中，給一個十歲左右的小孩插管，忘了調(diào)節(jié)潮氣量，插完管直接開了機(jī)控，潮氣量開了400ml。

這讓他非常擔(dān)憂，害怕有氣壓傷。

能有這種擔(dān)憂，表面上看還算是負(fù)責(zé)，但實際上，這是對麻醉的安全邊界的模糊認(rèn)知。

對于那個年紀(jì)的小孩來說，正常的肺活量也能有 2000–3000ml。400ml的潮氣量，完全不可能產(chǎn)生什么氣壓傷。倒是過度通氣反倒是一個需要考慮的問題。

這個例子和今天的沖管話題其實是一個道理：擔(dān)憂的出發(fā)點是對的，但我們需要知道真正的安全邊界在哪里。

總結(jié)

寫這篇文章的目的，并不是鼓勵大家沖管時“肆無忌憚”。相反，那位提出擔(dān)憂的老師說的完全正確：

我們要謹(jǐn)慎操作，避免將空氣和血栓沖入管道。非必要時不要快速沖管。

這是每一位麻醉醫(yī)生應(yīng)有的職業(yè)素養(yǎng)。

但我們需要知道的是——安全的邊界在哪里。

我們不需要“摸著石頭過河”。

我們要做的，是知道腳下的路有多寬，然后盡量走在路中間。

而不是因為過度恐懼，把一條正常寬闊的路，走成了鋼絲。

臨床麻醉，既不能太大膽，也不能過度謹(jǐn)小慎微。

真正重要的，是對生理、解剖和臨床操作的深刻理解，以及對安全邊界的清醒認(rèn)知。

注：以上臨床觀察僅為基于理論的初步探索性觀察，并不能作為一般性實驗結(jié)論，僅供參考，有不同意見歡迎評論區(qū)留言。