年齡從來不是手術的禁區，專科壁壘才是。

來源 | 醫脈通

作者 | 張紹華

01

一片止痛藥引發的吐血危機

79歲的劉大爺腰扭傷了，疼得連日常活動都無法完成。無奈之下，他翻出了柜子里常備的止痛藥——雙氯芬酸鈉，一種很常見的非甾體抗炎藥。

可吃藥后沒多久，劉大爺卻突然開始大口吐血，緊接著又拉出了黑便。家人嚇壞了，趕緊把他送到了醫院。

醫生診斷為“上消化道出血”，緊急辦理了住院，輸血、止血、抑酸……一套治療下來，血似乎暫時止住了。可才過了兩天，黑便又來了，而且量比之前更多。

當地醫院的醫生緊急為劉大爺做了胃鏡，卻沒有在胃里找到出血點。難道出血在胃下面的小腸里？醫生又嘗試了介入治療，還是找不到出血位置。

劉大爺越來越虛弱，血紅蛋白一度降到70g/L（正常值為130g/L以上）。家人急得團團轉，最后做出決定——轉院！

02

腹部傳來的“搏動”

接診的張醫生給劉大爺查體時，發現了一個不尋常的跡象：

老人的腹部能看到明顯的跳動，一下一下的，似乎是腹主動脈的搏動，但正常人的腹主動脈搏動通常是摸得到、看不到的。能清楚看到，要么是動脈本身異常擴張，要么是患者瘦到極致。劉大爺雖然瘦，但如此明顯的搏動卻依舊超出了可接受的范圍。

張醫生立刻翻看外院的檢查報告，一行字讓他心頭一緊：腹主動脈下段動脈瘤，直徑約4cm，伴附壁血栓形成。

隨著一份份檢查結果被呈遞到面前，張醫生發現劉大爺的身體遠不止一個動脈瘤那么簡單。后續結果一個比一個棘手：

• 心臟彩超顯示心功能不全，射血分數只有42%（正常50%以上）；

• 胸部CT發現右肺上葉有個不規則的厚壁空洞，高度懷疑是腫瘤；

• 重度貧血，血紅蛋白最低掉到69g/L。

出血點到底在哪？胃鏡做了，只看到慢性胃炎，不是元兇。

最可能的“盲區”是小腸，要看清全小腸，得靠雙氣囊小腸鏡。但劉大爺高齡、心功能差、肺上還有占位，做小腸鏡需要麻醉，風險極高。更讓人揪心的是，萬一操作中那個動脈瘤破裂……張醫生把情況如實告訴了家屬。

女兒沉默了許久，最后咬著嘴唇說：“保守治療吧，我們不做了。”那一刻，病房里安靜得只剩下心電監護儀的滴答聲。

幸運的是，經過禁食、輸血、止血等保守治療，劉大爺的出血停了，11天后出院。雖然沒有明確病因，但一家人懸著的心總算暫時放了下來。

03

風暴再起：家屬終于下了決心

可誰能想到，平靜只維持了1周多。8天后，劉大爺再次因嘔血、便血被送回急診，血紅蛋白又掉到了83g/L。

看著父親蒼白的面容和越來越微弱的氣息，這一次患者和家屬的態度發生了巨大轉變。他們主動找到張醫生，強烈要求完成小腸鏡檢查，因為劉大爺的身體，已經經不起一次又一次的打擊了。

可困難依然擺在眼前：心功能不全、肺占位、腹主動脈瘤，每一項都是小腸鏡的相對禁忌。尤其是那個4cm的動脈瘤，萬一破裂，后果不堪設想。

為了盡可能安全地完成這次檢查，消化科緊急召開了多學科會診（MDT）——消化科、血管外科、心內科、呼吸科、麻醉科的專家坐在一起，反復討論每一個細節。最終達成共識：在全麻下做雙氣囊小腸鏡，同時備好血管外科急診手術的條件。

手術當天，內鏡中心的空氣格外凝重。內鏡醫生從口腔進鏡，越過胃，到達十二指腸水平段。一個半球形的隆起出現在視野中，它的表面是個潰瘍，而潰瘍本身也在隨著動脈的搏動一下一下地滲血。

“找到了！”內鏡醫生壓低聲音，難掩激動。

這不是普通潰瘍，而是腹主動脈瘤十二指腸瘺——腹主動脈上的動脈瘤，把十二指腸壁磨穿了，形成了一個異常通道。每一次搏動，動脈血就沖擊一次腸壁，導致反復出血。

這是一種極為罕見、但致死率極高的病。如果不治療，死亡率接近100%。

04

生死博弈：MDT主動出擊

診斷明確了，治療卻更難了。血管外科主任連夜分析CT影像：腹主動脈瘤直徑4cm，與十二指腸緊密粘連，瘺口雖小，但隨時可能擴大，引發致命性大出血。

“不能再等了！這個瘺口就像一顆定時炸彈，要想挽救患者的生命，必須把它拿掉！”

于是，MDT制定了三階段方案：

第一步，術前準備。輸血糾正貧血，使用抗生素控制感染，營養支持，調整心臟功能。

第二步，外科手術。血管外科和普外科聯合上臺，做了腹主動脈瘤切除+人工血管置換+十二指腸修補。手術臺上，醫生們找到了一個直徑約5mm的瘺口，正連著十二指腸。團隊兵分兩路：血管外科換上人工血管，普外科修補腸壁，還用大網膜把血管和腸道隔離開，防止復發。手術歷時近12個小時，順利完成。

第三步，術后監護與康復。劉大爺術后轉入了ICU。第5天，他脫離了呼吸機；第7天，造影確認一切良好；第10天，他終于能喝水吃飯了；第14天，轉出ICU；第28天，順利出院。血紅蛋白回升到105g/L，出血問題徹底解決。

從奄奄一息到重新站起來，79歲的劉大爺用28天，走過了一條幾乎不可能的路。而他的女兒，也終于在父親出院那天，露出了久違的笑容。

05

知識卡片：什么是腹主動脈瘤十二指腸瘺？

腹主動脈瘤十二指腸瘺（Aorto-Duodenal Fistula，ADF）是腹主動脈瘤一種罕見但極其兇險的并發癥。動脈瘤壁慢慢擴張、侵蝕，最終與相鄰的十二指腸壁穿通，形成一個異常通道，血液可以從主動脈直接流進腸道，導致反復、大量、間歇性的消化道出血。

主要分為原發性（多與動脈粥樣硬化有關）和繼發性（常發生于主動脈支架術后）兩種，典型三聯征為腹部搏動性包塊+消化道出血+腹痛（不一定全部出現）。

診斷的金標準是CTA +內鏡（看到十二指腸水平段有搏動性隆起或潰瘍），一旦確診或高度懷疑，必須立即手術。

標準術式是動脈瘤切除+人工血管置換+十二指腸修補，術中常規用大網膜包裹隔離，術后需靜脈抗生素抗感染。但即使及時手術，術后病死率仍高達30%~40%，如果不治療，死亡率接近100%。

通過此案例，給我們的反思與啟示有以下幾點：

1.止痛藥是把雙刃劍

劉大爺出血的直接誘因是止痛藥雙氯芬酸鈉，老年人使用止痛藥要格外小心，尤其要警惕消化道出血。

2.腹部搏動絕非小事

任何醫生在查體時看到或摸到異常的腹部搏動，都應該立刻想到腹主動脈瘤的可能，盡快安排CTA檢查。

3.不明原因的消化道出血，別忘了“血管源”

當胃鏡、結腸鏡都找不到出血點時，除了腫瘤、憩室、血管畸形，還要想到主動脈-腸瘺——雖然罕見，但如果漏診，后果將極其嚴重。

4.多學科協作（MDT）是破局的關鍵

從消化內科、血管外科到心內科、麻醉科、影像科，這個病例打破了專科壁壘，最終靠雙氣囊小腸鏡“一錘定音”，并由血管外科完成高難度手術。

5.高齡不等于“不能手術”

79歲、心功能不全、肺占位……這些高危因素疊加，并不意味著只能放棄。MDT通過充分的術前準備、精細的術中操作、嚴密的術后管理，成功挽救了患者。年齡本身不是禁忌，綜合評估風險與獲益才是關鍵。

06

小結

劉大爺的故事，或許不只是一個“奇跡”——它更像一面鏡子，照見了我們在臨床工作中最容易忽略、也最容易挽救生命的那些瞬間。

一片雙氯芬酸鈉，揭開了一場隱匿的致命風暴；一次查體時看到的異常腹部搏動，本該讓我們更早地鎖定方向；而當胃鏡、介入都找不到出血點時，如果我們能多想一層——會不會是“血管源”？

這個病例再次證明：年齡從來不是手術的禁區，專科壁壘才是。當消化科、血管外科、心內科、麻醉科的專家坐在同一張桌子前，當MDT不再只是一個概念，而是真正驅動每一步決策的力量時，79歲、心功能不全、肺占位……這些曾經的“不可能”，都可以變成“我們試試”。

腹主動脈瘤十二指腸瘺，罕見、兇險、致死率極高，但它并非無跡可尋。腹部的異常搏動、反復的消化道出血、不明原因的貧血——這些線索，其實一直都在，只是需要我們多一分警覺、多一次追問。

希望我們都能在忙碌的日常中，保持那份對“異常”的敏感。因為每一次多看一眼、多想一步、多問一句，都可能成為患者活下去的理由。

與各位同道共勉。

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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