山西
近日，山東棗莊市民楊女士求助，她為女兒在陽光人壽山東分公司連續投保 8 年少兒重疾險，孩子突發腦血管畸形出血做開顱手術后申請理賠，卻收到保險公司拒賠通知，拒賠理由稱病癥屬于合同免責范疇，楊女士對此難以認同。
2018 年楊女士女兒出生后，家人為孩子投保陽光人壽關愛多少兒重疾險，搭配住院醫療、住院津貼附加險，每年保費近 4000 元，重疾保額 20 萬元。2026 年 2 月，7 歲女兒玩耍時突發不適，緊急轉院至山東大學附屬兒童醫院，確診右側小腦半球血管畸形并出血，隨即實施開顱手術，目前孩子仍在恢復期。
今年 4 月，楊女士整理完整病歷、病理報告等全部材料提交理賠，可 5 月 22 日收到陽光人壽棗莊支公司拒賠通知書，保險公司表示本次出險符合條款免責情形，不予賠付保險金。
雙方核心矛盾集中在腦血管畸形是否屬于先天性疾病。楊女士表示，全套醫院診斷、病理報告中，沒有任何一處標注病癥為先天性、遺傳性。孩子發病前從未因腦部問題就醫，投保前后體檢均無異常，若為先天疾病，醫院理應提前告知。記者查看病理報告單，僅寫明動靜脈畸形伴出血，未提及先天性相關描述。
欄目主持人致電陽光人壽薛城支公司工作人員核實情況，對方稱理賠依據已全部交付客戶，但無法指出病歷中哪段文字能佐證 “先天性” 判定，解釋自身并非理賠審核人員，無法作答。楊女士反駁，自己只收到拒賠通知，從未收到保險公司出具的書面判定依據。保險公司相關負責人曾私下告知楊女士，若走訴訟途徑勝訴概率較大。楊女士主動提出配合保險公司調取孩子出生至今全部診療記錄自證無既往病史，同時要求保險公司書面出示認定先天疾病的完整證據。
記者查詢中國裁判文書網發現，全國多起腦血管畸形拒賠糾紛，法院均判決保險公司履行賠付義務，審理主要圍繞兩大關鍵點。
一是免責條款生效前提。依據保險法第十七條，保險公司對免責條款必須對投保人作出醒目提示與清晰解釋，無法舉證盡到明確說明義務的，免責條款無效。
二是舉證責任劃分。即便免責條款有效，保險公司主張疾病為先天性畸形，需提供充足證據，僅依靠 ICD-10 疾病編碼歸類不能單獨作為拒賠依據，需結合病歷、病史綜合判定。大量同類案件中，保險公司因舉證不足、未充分解讀免責條款，最終敗訴。
三晉華爾街綜合整理
爆料、合作請私信或在后臺留言
轉載請注明來源
特別聲明：以上內容(如有圖片或視頻亦包括在內)為自媒體平臺“網易號”用戶上傳并發布，本平臺僅提供信息存儲服務。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
