來源：北京日報微信公眾號

北京一家保險公司推出境外旅行意外險不足一年，卻頻頻發生保險理賠。更蹊蹺的是，這100多起理賠的被保險人竟都在同一國家的同一所醫院看病就診。

如此蹊蹺的理賠背后掩藏著什么不可告人的秘密？在北京市公安局經偵總隊與北京金融監管局的協作下，近日，全國首例境外旅行意外險騙保案成功告破，4名因一次旅行偶遇便合伙騙保的年輕人，被檢察機關批準逮捕。

百余人同一國家發病

同一個醫院就診

去年底，在北京金融監管局指導轄內保險公司開展保險欺詐排查時，一家保險公司上報了一條可疑線索。

去年初，這家保險公司推出了境外旅行意外險，為在境外旅游的被保險人因突發疾病或意外事故時就醫、救援所支出的醫療費用等提供保險理賠。該保險為了便于理賠，采取線上審核的方式。被保險人在境外旅游時如發生意外在當地就醫，上傳身份證件、就診病歷及醫療單據等材料就可以便捷地申請理賠。

但產品推出還不到一年，公司就發現了“怪事兒”：該產品絕大部分的保險理賠，竟然都是投保人在同一個國家發生急性腸胃炎、感冒發燒后申請賠付，又都是在同一家醫院就診。

很多理賠憑證中，醫療費金額和支付時間驚人地雷同

出境游的目的地天南海北，為什么都集中在這一個國家突發疾病？發病后又怎么會如此巧合都在同一家醫院就診？

北京金融監管局指導保險公司進一步核查發現，大量理賠材料存在造假嫌疑。很多理賠上傳的憑證中，醫療費金額和支付時間都驚人地雷同。而且，百余投保人的戶籍地也比較集中，很多人甚至就是一個村的。

隨即，北京金融監管局將線索移交北京市公安局經偵總隊，立即開展聯合調查。

偶然發現“生財之道”

4個“閑人”一拍即合

涉事保險公司在北京金融監管局指導下，梳理出可疑理賠單據，向境外這家醫院發函核實。

醫院回復稱，經過對院內病歷、賬單等記錄進行徹底審查后確定，全部理賠材料均不符合事實，大部分理賠的投保人根本沒有在該院就醫的記錄，理賠材料完全是偽造的；其余理賠的醫療證明與票據中的內容被篡改，和醫院的記錄不符。

另一邊，北京市公安局經偵總隊也很快查明，這些投保人大部分壓根兒就沒有出境記錄。

專案組民警立即動身，找到投保人逐一進行調查核實。“我沒出過國，別人問我愿不愿意掙點錢，很容易，辦張護照之后配合在手機上辦些手續就行了。”面對民警，投保人都說了實話，在獲得理賠款自留了一兩千元好處費之后，剩余錢款都已轉走。

北京市公安局經偵總隊副中隊長黃書燦告訴記者，警方對理賠款項進行了追蹤調查，發現大部分錢款從投保人的賬戶幾經匯轉，最終都進了楊某、陳某等4人的賬戶，并被日常消費揮霍。

躲在百余名投保人背后的4名幕后主使終于浮出水面。

這4名嫌疑人都是二三十歲的年輕人，去年4月，4人在云南西雙版納旅游時偶遇結識。在閑聊中，陳某向另外三人透露了自己發現的“生財之道”。

去年初，他出國游玩前投保了境外旅游意外險，偏巧旅行途中水土不服拉肚子，緊急去當地醫院就診，花了2000多元醫療費。“我在申請保險理賠時，修改了醫療單據上的付款金額，就想試試看能不能蒙混過關，沒想到很快就賠付了，凈賺1萬元……”

其他三人一聽，立刻興奮起來。境外旅游意外險價格便宜，只需花幾十元錢投保，犯罪成本很低，且理賠全程手機操作方便快捷，造假騙保只要辦成一單就可以獲利數千元。對幾名嫌疑人來說，這種幾乎無本萬利的“生意”，誘惑太大了。

于是，4個本就沒什么正經營生的“閑人”一拍即合，組成了一個松散的犯罪“草臺班子”。旅行結束后，幾個人一直保持聯系，著手組織人員騙保。

4人旅行結束后，一直保持聯系，著手組織人員騙保（資料圖）

偽造就診病歷出境簽注

8個月騙取理賠超百萬

“想不想掙點錢？幾天就能賺一兩千，我有渠道，很方便……”楊某、陳某等人先找身邊的親朋好友去買保險，再通過朋友、鄉鄰介紹，廣撒網尋找沒有出境記錄的“白戶”作為投保人。每辦成一單理賠，就給一兩千元好處費。這樣輕松賺錢的“好事”經過口口相傳，參與的人越來越多。

出入境證件信息是理賠的重要憑證，嫌疑人讓投保人先辦護照，再要來護照和個人照片等材料。陳某因為有過在境外就醫的病歷、就診卡、付款憑證等真實材料，自然而然地承擔起造假的任務。他根據自己的就醫資料給投保人偽造就診記錄、付費憑據等虛假理賠材料，甚至連護照上的出入境簽注都敢造假。

理賠材料準備齊全后，嫌疑人便遠程指揮投保人在保險公司的App上投保境外旅游意外險。投保三四天后，再指使投保人向保險公司報案，稱自己在境外旅游突發疾病，隨后上傳偽造的材料，申請理賠金額集中在7000至9000元。

審核通過后，保險公司很快將保險金打到投保人卡里，投保人按事先談好的條件，自留一兩千元好處費后，將其余錢款打給嫌疑人。嫌疑人每找到一個“白戶”投保人成功理賠，就能獲利五六千元。

經查，去年4月至11月，4名犯罪嫌疑人集中組織人員投保騙取理賠共計上百筆，涉及金額100余萬元。目前，相關犯罪嫌疑人已被檢察機關依法批準逮捕。

推動改進理賠程序

防止個別人鉆空子

北京日報記者采訪得知，此案的快速偵破得益于北京市公安局經偵總隊和北京金融監管局建立的行刑銜接機制。行政主管部門在日常監管中發現可疑線索，及時向公安機關轉遞信息，共同研判會商，加強信息互通，借助行業監管及公安偵查的優勢，對違法犯罪苗頭“早識別、早預警、早處置”。

案件的告破讓騙保行為沒有進一步發展，犯罪鏈條也被徹底鏟除。另一方面，金融監管部門和公安機關也秉持“破一案，治一域”的原則，及時向投保人發布風險提示，指導保險公司進一步加強投保、理賠信息研判，不斷提升發現騙保行為的能力。

線上審核及小額快速賠付，本意是保險公司為方便投保人推出的便利舉措，卻被不法人員利用實施騙保。因此，金融監管部門和公安機關重點要求保險公司對理賠程序加以改進完善。

北京金融監管局稽查處胡璇介紹，現在，保險公司已經通過完善技術手段，對診療數據加強比對核實，確保理賠憑證的真實性。另外，以前理賠時只需提交個人證件、境外就診病歷及付款憑證即可理賠，而現在保險公司對理賠效率與防范欺詐作進一步平衡，視情況要求被保險人提交更多理賠材料，比如提交機票、電子行程單等出行憑據，更全面地核查被保險人出境及突發疾病、事故的事實，在保留線上理賠便利的同時，防范個別不法人員鉆空子行騙。

保險公司已通過完善技術手段，對診療數據加強比對核實，確保理賠憑證的真實性（資料圖）

騙保數額達到立案標準

將被追究刑事責任

市公安局經偵總隊副中隊長黃書燦告訴記者：“在保險詐騙犯罪中，被教唆的投保人同樣是參與者。大家千萬不要天真地認為，自己只是拿了點好處費，其他的事情都與己無關。投保并利用虛假理賠材料申請理賠本身就是最直接、最核心的騙保行為。一旦騙保數額達到立案標準，將被追究刑事責任，切勿因小失大。”

北京警方也希望通過這起案件提醒公眾，切勿貪圖小利出賣個人信息，輕信他人教唆，參與犯罪活動，觸碰法律紅線。另外，在日常生活中，一定要妥善保管個人重要證件信息，切勿出借個人信息和證件等，防止被不法分子利用，為他人的犯罪行為“背鍋”。

最后提醒消費者，境外出游應選擇正規旅行社，個人出行也務必注意安全。若有需求，應通過保險公司官方渠道或正規代理公司購買境外旅游意外險，切勿相信非法代理、代辦。一旦遇到突發情況，務必選擇正規醫院就醫，妥善保留發票憑證并申請理賠。

北京日報記者 孫瑩