面對鼻腔腫塊，外科醫(yī)生的本能是切除，但最新的多學科共識警告：在病理確診前的“完整切除”，可能因喪失新輔助治療機會而構成醫(yī)療過失。

撰文 |易艾藍

那個在手術室里被“誤傷”的病例

28歲的患者因單側(cè)鼻塞就診，門診醫(yī)生在未充分影像評估的情況下，于診室直接切除了看似良性的腫塊。術后病理確診為嗅神經(jīng)母細胞瘤。由于腫瘤已被完整切除，患者失去了接受新輔助化療/免疫治療的機會，且因邊界不清，后續(xù)放療范圍難以界定。

這并非個案。鼻腔鼻竇腫塊（Sinonasal Masses）因其解剖位置深、毗鄰顱腦與眼眶、病理類型繁雜（從炎性息肉到高度惡性腫瘤），一直是臨床處理的“雷區(qū)”。稍有不慎，不僅會導致腦脊液漏（如誤切腦膜膨出），更會因不恰當?shù)幕顧z方式導致腫瘤種植或喪失保護器官功能的機會。

正是基于這些慘痛的教訓，由25位來自美國、英國及加拿大的多學科專家（包括耳鼻喉科、頭頸外科、神經(jīng)外科及腫瘤科），通過改良德爾菲法，制定了這份旨在“避坑”的共識聲明 [1] 。

圖1：文獻截圖

研究背景：為何此時發(fā)布這份共識？

鼻顱底腫瘤的罕見性與異質(zhì)性，導致了臨床實踐的巨大差異。

既往由于病例數(shù)少，單中心研究難以形成強有力的循證醫(yī)學證據(jù)，導致不同醫(yī)院，甚至不同醫(yī)生的處理流程（如活檢時機、影像選擇、手術范圍）千差萬別。這種“碎片化”的診療模式，直接導致了診斷延誤和治療失敗。

這份共識的誕生，正是為了解決以下核心矛盾：

• 解剖的復雜性：腫塊緊鄰大腦、眼睛和頸內(nèi)動脈，容錯率極低。

• 病理的迷惑性：良惡性腫塊在影像和內(nèi)鏡下常表現(xiàn)相似。

• 治療的博弈：現(xiàn)代腫瘤治療強調(diào)保留器官功能，而“一刀切”往往破壞了這一可能 [1] 。

研究團隊通過系統(tǒng)性回顧1990—2025年的文獻，并結(jié)合專家投票，最終就22條核心陳述達成共識，覆蓋了從初診、活檢、影像到多學科會診的全流程。

機制與策略解讀：共識背后的臨床邏輯

這份共識不僅僅是操作指南，更是一套嚴密的臨床決策邏輯。以下三個維度的轉(zhuǎn)變，值得每一位臨床醫(yī)生關注：

1

活檢策略：從“切除”轉(zhuǎn)向“取樣”

共識最強烈的信號是：在確診前，嚴禁完整切除腫塊。

■ 核心觀點：完整切除活檢（Excisional Biopsy）會限制后續(xù)治療選項 [1] 。

■ 機制解讀：現(xiàn)代頭頸腫瘤治療已進入“新輔助治療”時代。對于某些高級別腫瘤（如鼻顱底未分化癌、嗅神經(jīng)母細胞瘤），標準治療往往是先進行誘導化療或免疫治療，以縮小腫瘤并保留眼眶/顱底結(jié)構。如果在術前盲目切除了全部腫瘤，醫(yī)生將無法評估腫瘤對藥物的反應，患者也因此失去了保全器官功能的機會。

■ 操作紅線：

保留蒂部：活檢時應保留腫塊的蒂部或附著點，以便后續(xù)手術精準定位切除范圍 [1] 。

冰凍切片的局限：共識指出，鼻顱底惡性腫瘤亞型繁多，術中冰凍病理常難以確診。若術中意外發(fā)現(xiàn)腫塊，且無法明確為良性，應立即停止手術，等待永久病理結(jié)果，切忌盲目擴大切除 [1] 。

2

影像與病理：精準評估的“雙保險”

■ 影像學決策樹：

CT發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞：若CT顯示骨質(zhì)破壞或懷疑顱內(nèi)/眶內(nèi)侵犯，必須進行高分辨率增強MRI檢查。MRI在軟組織分辨率上的優(yōu)勢，是制定手術邊界和入路的基礎 [1] 。

全身評估：一旦確診惡性，需通過PET-CT或全身CT評估遠處轉(zhuǎn)移 [1] 。

■ 病理學“金標準”：

專科病理會診：鼻顱底病理極其復雜，共識強烈建議由具有頭頸/顱底經(jīng)驗的專科病理醫(yī)生復核 [1] 。

分子檢測：對于未分化癌，需進行IDH2、NUT、SMARCB1等分子檢測以明確分型 [1] 。

3

特殊情況的“絕對禁忌”

共識明確列出了幾類絕對不能在診室（Office-based）處理的腫塊：

■ 青少年男性單側(cè)鼻塞：高度懷疑青少年鼻咽纖維血管瘤（JNA）。此類腫瘤血供極豐富，診室活檢可能導致致命性大出血，必須住院并在介入栓塞后手術 [1] 。

■ 顱底啞鈴狀腫塊：若腫塊上極無法看清（懷疑腦膜膨出/腦膜腦膨出），嚴禁活檢，否則可能導致腦脊液漏和顱內(nèi)感染。必須先做影像明確解剖關系 [1] 。

臨床啟示：如何重塑你的診療路徑？

這份共識不僅是一份檢查清單，更是對臨床思維的重塑。它要求醫(yī)生從單純的“手術匠人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸鄬W科決策者”。

1

建立“多學科會診（MDT）”前置機制

共識明確指出，對于確診的鼻顱底惡性腫瘤，在進行任何確定性切除或高風險治療前，必須經(jīng)過多學科腫瘤委員會討論。這包括頭頸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科及影像科醫(yī)生。對于罕見腫瘤，集中到高容量中心治療是改善預后的關鍵 [1] 。

2

掌握“暫停”的藝術

當在內(nèi)鏡手術中意外發(fā)現(xiàn)腫塊時，醫(yī)生的第一反應不應該是“切掉它”，而是“確認它”。如果冰凍病理無法排除惡性，或者腫塊位置深在、血供豐富，及時終止手術、待病理明確后再行規(guī)劃，才是對患者最大的負責。

表1：不同臨床場景共識推薦方案

結(jié)語

鼻顱底腫塊的處理，毫厘之間，關乎生死與生活質(zhì)量。這份共識的最大價值，在于它用最明確的語言劃定了“紅線”：在沒有明確病理診斷和周密多學科規(guī)劃前，任何倉促的切除都是對患者的傷害。

隨著新輔助免疫治療等前沿手段的應用，保留器官功能已成為可能。臨床醫(yī)生不僅要切除腫瘤，更要為患者保留未來生活的尊嚴。這或許就是這份長達30頁的共識，留給臨床醫(yī)生最深刻的啟示。

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。