前幾天，一位跟著我看了七八年病的老患者來復(fù)查。臨走時，他突然放下病歷，很認(rèn)真地問我："張大夫，醫(yī)改都搞了這么多年了，你們醫(yī)生到底圖什么啊？"我當(dāng)時正寫處方，筆頓了一下，確實一時不知道該怎么接這話。
我在臨床待了十幾年，醫(yī)改也經(jīng)歷了十幾年。藥品零加成、DRG付費、分級診療、醫(yī)保控費，這些名詞一個接一個，每個新政策下來，科室就得組織學(xué)習(xí)，工作流程就得跟著改，連開藥系統(tǒng)也得重新適應(yīng)。這些年，身邊走的人不少。有人去了藥企，有人考了公務(wù)員，還有幾個實在熬不住，跑去開滴滴、送外賣了。走的時候理由都一樣，就是那句："真干不下去了。"
那留下來的人，被醫(yī)改改成了什么樣？

先說說看得見的變化。以前藥品能加價15%，現(xiàn)在零加成，藥價確實降了，這對患者是實打?qū)嵉暮檬隆５t(yī)生的收入并沒有跟著漲。醫(yī)院靠藥品差價維持的日子沒了，只能靠服務(wù)收費補缺口，掛號費、手術(shù)費、診療費都做了調(diào)整。可說實話，跟醫(yī)生實際付出的勞動相比，這點調(diào)整遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一臺心臟搭橋手術(shù)，主刀醫(yī)生在臺上一站就是四五個小時，精神高度緊繃，可手術(shù)費算下來就幾百塊錢。
再說DRG付費，一個病種給一個打包價，超了醫(yī)院自己貼，省下來的算收益。于是醫(yī)生除了看病，腦子里還得算賬——這個檢查非做不可嗎？進(jìn)口藥能不能換集采的？住院天數(shù)還能不能再壓一壓？以前我只需要琢磨"怎么把病看好"，現(xiàn)在還得時刻算計"怎么把錢省下來"。這兩個目標(biāo)有時候一致，有時候明擺著擰巴。一遇到擰巴的時候，心里是真難受。
還有些變化不那么顯眼。這十年，醫(yī)生在患者面前的角色也變了。以前醫(yī)生說話基本是決定性的，現(xiàn)在更像是一個服務(wù)提供者。患者自己掛號、繳費、查報告，來的時候手機里存著各種網(wǎng)上查的資料，要跟你一條條對，有的甚至還帶著錄音筆。信息透明了，患者的權(quán)利意識強了，這本身不是壞事。但對醫(yī)生來說，工作內(nèi)容被重新定義了——不光要治病，還得花大把時間做解釋、搞溝通，還得時刻提防投訴和糾紛。
以前一上午看三四十個號，還能跟每個病人多聊幾句。現(xiàn)在門診量翻著番漲，一個病人就三五分鐘，只能挑要緊的說。想多問兩句，后面排隊的不耐煩了；想少開一項檢查，患者自己又不放心。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就這么多，看病的人卻一年比一年多，誰也怪不著。
還有一點，可能外人不太注意——醫(yī)生這份職業(yè)的認(rèn)同感，正在一點點往下掉。我有個師兄，在縣醫(yī)院干了二十年，去年還是辭了職。臨走喝了酒跟我說："我不是吃不了苦，我是真的看不到頭。"
醫(yī)改的很多政策，出發(fā)點是好的。分級診療想解決看病難，醫(yī)保控費想緩解看病貴，藥品集采想擠掉藥價里的水分。但所有政策落到醫(yī)生頭上，真實感受就是：工作量越來越重，收入漲得越來越慢，職業(yè)風(fēng)險卻越堆越高。以前當(dāng)醫(yī)生，治好一個病人能高興好幾天。現(xiàn)在動不動就要面對投訴甚至訴訟，各種考核指標(biāo)壓著，醫(yī)保查完衛(wèi)健委查，衛(wèi)健委查完醫(yī)院自己查，到處要填表。你想救死扶傷，可現(xiàn)實天天提醒你，你首先得當(dāng)一個稱職的成本控制員，還得當(dāng)一個一絲不茍的文書填寫員。
醫(yī)改這十年，醫(yī)生大概分出了三類。第一類是留在公立醫(yī)院的大多數(shù)，按規(guī)范看病，按流程操作，不冒尖，不出錯。收入穩(wěn)定但不寬裕，工作辛苦但盡量不出岔子。他們是整個醫(yī)療服務(wù)體系最牢靠的底座。第二類是跳到高端民營或自己開診所的，技術(shù)過硬，口碑?dāng)€夠了，能給得起價錢的病人享受更好的服務(wù)。他們活得相對好一些，但畢竟只是少數(shù)。第三類，也是最大的一類，是在公立醫(yī)院兩頭煎熬的夾心層。在理想和現(xiàn)實之間來回拉扯，想好好看病，又被各種指標(biāo)綁住了手腳；想一走了之，又沒有更好的去處。夜里偶爾會問自己當(dāng)初干嘛學(xué)醫(yī)，可第二天早上七點，還是老老實實換上白大褂出現(xiàn)在病房。
寫這些，不是倒苦水，也不是抱怨誰。醫(yī)改是大趨勢，哪個國家的醫(yī)療體系都得不斷調(diào)整完善。我只是覺得，大家在討論醫(yī)改的時候，別光盯著報表上的數(shù)字，也回頭看看那千千萬萬個守在診室里、手術(shù)臺邊、病房走廊上的醫(yī)生。他們都是普通人，會累，會委屈，也會想撒手不干。可大多數(shù)人第二天還是會推開門，走到病人跟前。不為別的，就因為當(dāng)初踏進(jìn)醫(yī)學(xué)院大門那天，心里是真想救人。
那個老病號問我，醫(yī)改到底會把醫(yī)生改成什么樣？我想了想，大概就是現(xiàn)在這個樣子吧——嘴上不怎么提情懷了，可骨子里還信著那點東西；不再動不動說奉獻(xiàn)，可真到了要緊時候，身體比嘴巴誠實得多。

這身白大褂穿上了，就很難再脫下來。不全是規(guī)矩使然，有些人是沒得選，有些人，是真的舍不得。