“血壓掉到60/40 mmHg，皮疹出來了，心電圖II導聯ST段弓背向上——是過敏？還是急性冠脈綜合征（ACS）？”

這是一位47歲女性患者，平素體健，無特殊病史，行擇期婦科手術。麻醉誘導后靜脈滴注頭孢唑啉，10 min后血壓突然降至60/40 mmHg，伴皮疹，心電圖提示II導聯ST段抬高。這顯然是過敏反應，但同時合并急性冠脈事件。兩者并存，并非偶然。它有一個名字——Kounis綜合征。該病起病急、早期癥狀隱匿，很容易被漏判。為此，皖南醫科大學附屬弋磯山醫院陳永權教授結合多例臨床案例，系統剖析Kounis綜合征的臨床特征、分型，以及圍術期處理的關鍵要點，以饗讀者。

Kounis綜合征

“Kounis綜合征”也稱“與過敏反應相關的ST段抬高性急性冠脈綜合征”，包括過敏性心絞痛和過敏性心肌梗死。該綜合征由希臘心臟病理學家Kounis命名，他曾指出“在醫學實踐中，我們常將過敏反應和心血管事件視為兩個獨立實體，而忽視其內在聯系。”

流行病學

1950年，Pfister和Plice首次報告了青霉素治療繼發蕁麻疹后發生急性心肌梗死的病例。1991年，Kounis和Zavras將冠狀動脈痙攣進展為過敏性急性心肌梗死的現象描述為“變應性心絞痛綜合征”，即Kounis綜合征。

該綜合征可發生于任何年齡段，以40~70歲最為多見（占68%），其發病率約為11.21例/千人，死亡率約7.47%，遠高于普通過敏患者的死亡率（0.3%）。多數患者經及時處理預后良好，但由于該綜合征鑒別難度大，臨床實際發病率可能被嚴重低估。

臨床分型

I型：冠狀動脈正常，因過敏反應導致冠狀動脈痙攣（最常見，也最危險，常發生于無基礎疾病者）。

II型：預先存在冠狀動脈疾病，過敏反應導致斑塊破裂或急性心肌梗死。

III型：冠狀動脈支架內血栓形成，以藥物洗脫支架更常見。

發病機制

臨床診斷

癥狀體征：主要表現為胸痛（發生率86.6%）、心悸、呼吸困難，全麻狀態下上述主觀癥狀易被掩蓋；可伴皮疹、蕁麻疹、喘息等過敏體征。

心電圖：多見ST-T段改變，提示心肌缺血，可合并心動過速、心動過緩。

實驗室檢查：可見心肌鈣蛋白（尤其是超敏）進行性升高，以及肥大細胞釋放的介質（如組胺、白介素-6）升高。

影像學檢查：床旁心臟超聲（TTE）可發現受累冠狀動脈供血區域室壁運動異常；冠狀動脈造影可見冠脈痙攣或狹窄，有助于早期診斷。

治療策略

Kounis綜合征的治療需要雙管齊下，同時處理過敏反應與冠脈病變：

（1）針對過敏反應的治療：使用糖皮質激素，可抑制動脈高反應性、減輕炎癥反應，同時預防雙相性過敏反應；聯合H1和H2抗組胺藥物，輔助減輕過敏癥狀；對于出現休克的患者，進行適當的液體復蘇，按常規處理。

（2）針對ACS的治療：選用鈣離子通道阻滯劑和硝酸鹽類藥物，緩解過敏引發的冠狀動脈痙攣。

腎上腺素使用需謹慎：過敏休克時腎上腺素首選，但對Kounis綜合征患者，腎上腺素是雙刃劍——它可加重心肌缺血、延長QTc間期、誘發冠脈痙攣和心律失常。但并非不用，而是應稀釋后小劑量、緩慢、多次推注，密切觀察反應。

臨床案例

病例1（頭孢菌素引起的Kounis綜合征）

患者為56歲男性，因冠狀動脈3支病變擬行冠脈搭橋術，無藥物過敏史。麻醉誘導使用芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨，過程平穩。靜脈給予頭孢呋辛后，患者立即出現低血壓、心動過速、呼末二氧化碳下降、氣道壓升高，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高（>2 mm）。患者未出現皮膚皮疹，血流動力學不穩定，對血管收縮藥反應差。

臨床懷疑發生過敏反應，立即予以容量補充、調整體位（特倫德倫伯臥位），靜脈注射苯海拉明和氫化可的松；吸入氧濃度調至100%，經氣管導管使用β?受體激動劑。一系列處理后病情仍無改善，靜注腎上腺素，患者突發心室顫動、心臟驟停。立即實施心肺復蘇+電除顫，患者恢復竇性心律。因血流動力學持續不穩，給予肝素后緊急建立體外循環（CPB）。在CPB下對左前降支、鈍緣支和后降支進行了血管移植。

實驗室檢查提示患者嗜酸性粒細胞升高，類胰蛋白酶水平達63 ng/ml。在腎上腺素（0.05 μg?kg-1?min-1）、多巴酚丁胺（5 μg?kg-1?min-1）和去甲腎上腺素（0.05 μg?kg-1?min-1）聯合支持下成功脫離CPB，轉入ICU。術后第3天順利拔管，無局灶性神經功能缺損，術后第7天轉回普通病房，術后第12天順利出院。

案例警示：Kounis綜合征的臨床表現與嚴重過敏反應及原發急性冠脈綜合征高度重疊，尤其是在麻醉狀態下，胸痛等癥狀被掩蓋，鑒別診斷極為困難。本例提示，在高度懷疑Kounis綜合征且患者對初始抗過敏治療效果不佳時，腎上腺素的使用需格外謹慎，應權衡其潛在獲益（維持灌注）與風險（加重冠脈痙攣/誘發心律失常），推薦采用更小劑量、更緩慢給藥的策略，并密切監測心電圖和冠脈缺血跡象。

病例2（抗菌涂層中心靜脈導管引起的Kounis綜合征）

患者為77歲女性，行擇期腹腔鏡結腸癌根治術。

首次手術：常規麻醉誘導后，置入一根7Fr雙腔抗菌涂層中心靜脈導管（右側頸內靜脈），同時給予克林霉素。導管置入后僅2 min，患者出現嚴重低血壓、心動過速、氣道壓升高、面部潮紅；實驗室檢查：IgE顯著升高（峰值達115.3 lU/ml），證實是過敏反應，立即啟動復蘇措施，手術緊急推遲。

3個月后二次手術：患者采用相同的麻醉方案，未使用抗生素，但依舊置入相同的抗菌涂層中心靜脈導管。置管后再次出現血壓驟降、氣道壓升高、ST段抬高；1 h后患者出現遲發性皮疹，肌鈣蛋白I水平升高至9.0 ng/ml，手術再一次推遲。

又于3個月后行第三次手術：該患者進行了第三次手術嘗試，此次使用了非抗菌涂層中心靜脈導管，過程平穩，手術順利完成。因此，高度懷疑之前是抗菌涂層誘發了Kounis綜合征。

病例3（抗菌涂層中心靜脈導管引起的Kounis綜合征）

患者為64歲男性，既往病史無特殊，行擇期機器人輔助根治性膀胱切除術。麻醉誘導插管后，使用了相同的抗菌涂層中心靜脈導管進行置管，隨后，患者的血壓急劇下降至35/25 mmHg，同時伴有心率快速上升和氣道壓力升高、ST段抬高。

案例警示：既往Kounis綜合征誘因多聚焦于藥物（如抗生素、麻醉藥），但上述案例首次明確抗菌涂層中心靜脈導管（含磺胺嘧啶銀等成分）可直接引發嚴重Kounis綜合征。ST段抬高和肌鈣蛋白顯著升高（cTnl 9.0 ng/ml）是Kounis綜合征心肌損傷的直接證據，需與單純過敏反應相鑒別。

病例4（舒更葡糖引起的Kounis綜合征）

患者為71歲女性，行擇期腹腔鏡右半結腸切除術，合并高血壓、糖尿病，但無已知藥物過敏史。手術前1個月，患者因非ST段抬高型心肌梗死，在右冠狀動脈近端和中段植入藥物洗脫支架。術前7天，停用氯吡格雷，改為持續輸注肝素并持續至術前4 h，同時口服阿司匹林至術日。麻醉誘導平穩（誘導采用丙泊酚、芬太尼和羅庫溴銨），手術持續4 h。術后患者恢復自主呼吸，TOF反應出現1～2個肌顫搐，給予舒更葡糖100 mg，拔管后10 min出現瘙癢、蕁麻疹、血壓心率下降，給予法莫替丁、氫化可的松。20 min后，患者心率降至30次/min、橈動脈壓降至60/25 mmHg，I導聯ST段抬高，房室傳導阻滯伴逸搏心律。胸部12導聯心電圖提示：下壁急性心肌梗死，緊急冠狀動脈造影顯示：右冠脈支架內100%閉塞，球囊擴張再通，術中出現兩次室顫，均成功除顫置入主動脈內球囊反搏后，患者轉入重癥監護病房，術后35天出院。3年后，患者進行了舒更葡糖的淋巴細胞轉化試驗，結果為陽性，提示存在舒更葡糖過敏。

案例警示：舒更葡糖相關的過敏反應發生率僅為0.039%，但舒更葡糖-羅庫溴銨復合物可能成為抗原，過敏休克狀態下易誘發支架內血栓。對于存在冠脈病變或有過敏史的患者，新斯的明可能較舒更葡糖更安全。

病例5（腰麻期間Kounis綜合征）

患者為31歲女性，擬行第二和第三跖骨骨折閉合復位手術，既往體健，術前檢查化驗均正常，否認有任何過敏史。常規實施腰麻（芬太尼25 μg+等比重布比卡因10 mg），未使用抗生素。幾分鐘后，患者主訴胸部中央發緊、呼吸困難、面部潮紅和肌肉痙攣。血壓降至60/40 mmHg。立即行氣管插管，靜脈注射麻黃堿10 mg、擴容，肺部聽診發現充血音和哮鳴音，給予沙丁胺醇2噴、地塞米松8 mg。手術取消，患者被轉送至重癥監護病房，此時血壓62/30 mmHg，心率123次/min，血氧飽和度85%，考慮過敏性休克，以腎上腺素輸注作為過敏反應治療的主要手段，心電圖顯示心肌缺血，實驗室分析顯示超敏肌鈣蛋白61.33 pg/ml。給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg和阿托伐他汀40 mg。

心電圖結果

第二次超敏肌鈣蛋白測定值為1728 pg/ml，當晚患者進行了心導管檢查，冠狀動脈中未觀察到血栓，返回ICU后出現室上性心動過速，接受了3次心臟復律和胺碘酮輸注治療，隨后患者發生了呼吸機相關性肺炎，狀態持續惡化，最終死亡。

案例警示：Kounis綜合征可發生于無既往病史、無已知誘因的年輕健康人群，I型Kounis綜合征雖然通常預后良好，但如果處理不及時、管理不當仍可致命。

小結

Kounis綜合征本質上是過敏反應引起的心血管事件，圍術期誘因多種多樣，臨床需高度警惕，尤其藥物集采后輔料雜質可能增加過敏風險。早期識別、雙管齊下（抗過敏+冠脈處理）是改善患者預后的關鍵。腎上腺素是雙刃劍，臨床應用時需充分權衡獲益與風險，對Kounis綜合征患者應堅持“小劑量、分次、緩慢”原則，避免加重冠脈痙攣、誘發心律失常。

專家介紹

陳永權 教授皖南醫科大學附屬弋磯山醫院

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主任醫師、教授、博士生導師、博士后合作導師

中華醫學會麻醉學分會委員、創傷與急診學組副組長中國醫師協會麻醉學醫師分會委員、普外學組副組長安徽省醫學會麻醉學分會副主任委員安徽省醫師協會麻醉科醫師分會副主任委員中國心胸血管麻醉學會胸科麻醉分會常委中國醫促會區域麻醉學分會常委中國醫藥教育協會圍術期醫學專委會常委中國藥理學會麻醉藥理專委會常務理事中國研究型醫院麻醉學專業委員會常委國家衛生健康委能力建設和繼續教育麻醉學專家委員