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2026年5月5日，全球哮喘防治倡議(GINA)發布最新版2026 GINA 哮喘指南；2026年6月，GINA又發布了2026版難治性及重癥哮喘指南，該指南是基于5月發布的GINA 2026指南所制定。

有需要的小伙伴，可以點擊左下角“閱讀原文”下載資源，包括：2026年GINA哮喘指南、2026年GINA難治性及重癥哮喘指南（PDF全文+幻燈），同時附2025版GINA指南PDF。

難治性及重癥哮喘指南主要包括以下內容：（1）成人和青少年難治性哮喘的檢查與管理；（2）評估和治療重癥哮喘；（3）評估、管理和監測持續進行的重癥哮喘治療

定義：未控制哮喘、難治性哮喘和重癥哮喘

未控制哮喘：包括以下一項或兩項：

• 癥狀控制不佳（癥狀頻繁或頻繁使用緩解藥、哮喘導致活動受限、因哮喘夜間憋醒）

• 頻繁急性發作（≥2次/年）需口服糖皮質激素（OCS），或嚴重急性發作（≥1次/年）需住院治療。

難治性哮喘：是指在給予中-高劑量吸入性糖皮質激素（ICS）聯合第二種控制藥物（通常為長效β?受體激動劑，LABA）或聯合維持性OCS治療后，哮喘仍處于未控制狀態；或者需要高劑量治療才能維持良好癥狀控制并降低急性發作風險。在許多情況下，控制不佳可能源于可改變的因素，如吸入技術不正確、依從性差、吸煙或合并癥，或診斷錯誤。

重癥哮喘：是難治性哮喘的一個亞型。是指在充分依從最大優化高劑量ICS-LABA治療并處理了各種促發因素后，哮喘仍處于未控制狀態；或者在降低高劑量治療時病情加重。因此，目前“重癥哮喘”是一個回顧性標簽。它有時被稱為“嚴重難治性哮喘”，因為其定義是相對抵抗高劑量吸入治療。然而，隨著生物制劑的問世，“難治性”一詞已不再恰當。如果哮喘在糾正了吸入技術、依從性等可改變因素后顯著改善，則不應歸類為重癥哮喘。

成人和青少年難治性哮喘的檢查與管理

1、確認診斷

若患者在中高劑量ICS聯合另一種控制藥物（如LABA）或維持性OCS治療后，仍存在持續性哮喘癥狀和/或急性發作，或需要高劑量ICSLABA治療才能維持良好癥狀控制并預防急性發作，則歸類為難治性哮喘。

2、查找導致癥狀和急性發作的因素

系統性地排查可能導致癥狀控制不佳、急性發作或生活質量差，且可被治療的因素。最重要的可改變因素包括：吸入技術不正確（見于高達80%的患者）、依從性欠佳（見于高達75%的哮喘患者）、合并癥、可改變的危險因素和誘因（如吸煙、電子煙）、規律使用或過度使用SABA、焦慮、抑郁及社會和經濟問題、藥物副作用。

3、審查并優化管理方案

• 審查并優化哮喘治療，以及第2步中發現的合并癥和危險因素的管理。包括：

• 提供哮喘自我管理教育

• 優化哮喘藥物：確認吸入器適合患者；通過現場演示和回授法檢查糾正吸入技術，每次就診時均復查吸入技術；處理依從性差的問題。

• 考慮非藥物輔助治療：如戒煙、體育鍛煉、健康飲食、減重、黏液清除策略、疫苗接種（包括流感和呼吸道合胞病毒疫苗）、肺康復和呼吸訓練。

• 對第2步中發現的合并癥和可改變危險因素進行治療

• 考慮在中劑量ICS基礎上加用非生物制劑藥物，如LABA、LAMA、LTRA（若尚未嘗試過）。注意孟魯司特的神經精神不良反應風險。

• 若當前未使用，可考慮短期（3–6個月）試用高劑量ICS-LABA。

4、約3–6個月后評估治療反應

安排復診以評估上述干預措施的效果。復診時間取決于臨床緊急程度以及治療方案變更情況。

評估治療反應時，應特別審查：

• 癥狀控制情況（癥狀頻率、SABA緩解藥使用、因哮喘夜間憋醒、活動受限）

• 自上次就診以來的急性發作情況及處理方式

• 藥物副作用

• 吸入技術和依從性

• 肺功能

• 患者滿意度和顧慮

優化治療后哮喘是否仍控制不佳？

是：若哮喘仍控制不佳，則很可能符合重癥哮喘診斷。若此前尚未轉診，應盡可能將患者轉至專科或重癥哮喘門診。

否：若哮喘現已控制良好，可考慮降級治療。首先減量/停用OCS（若在使用中），并檢查有無腎上腺皮質功能不全；然后考慮停用其他附加治療；再減少ICS劑量，但不可停用ICS。

降級治療后哮喘是否會變得控制不佳？

是：若降級高劑量治療后哮喘癥狀失控或出現急性發作，則很可能符合重癥哮喘診斷。恢復至之前的治療劑量以重新獲得良好控制，若尚未轉診，應盡可能轉至專科或重癥哮喘門診。

否：若降級治療后癥狀和急性發作仍維持良好控制，則患者不屬于重癥哮喘。繼續優化管理即可。

調查重癥哮喘表型并考慮非生物制劑治療

5、進一步檢查并為患者提供支持

進一步的評估和管理應由專科醫生進行，最好在有條件的多學科重癥哮喘門診開展。

在專科層面可考慮哪些額外檢查？

可酌情進行額外檢查，以識別導致癥狀和/或急性發作的較罕見合并癥及鑒別診斷。

檢查應基于臨床懷疑，可包括：

• 胸部X線或高分辨率胸部CT（若尚未進行），包括用于識別黏液栓、支氣管擴張和肺氣腫

• 對于早發持續性氣流受限的哮喘患者，或CT顯示肺氣腫但吸煙史很少者，考慮檢測α?抗胰蛋白酶缺乏癥

• 針對臨床相關過敏原的過敏原檢測：皮膚點刺試驗或特異性IgE（若尚未進行）

• 其他氣道/肺部疾病的檢查，如阿司匹林加重性呼吸系統疾病（AERD）、CRSwNP、誘導性喉梗阻、阻塞性睡眠呼吸暫停、變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）、支氣管擴張、氣管支氣管軟化及感染（如結核），根據臨床懷疑及其他發現來決定

• 骨密度掃描，因為維持或頻繁使用OCS或長期高劑量ICS存在骨質疏松風險

• 針對OCS或高劑量ICS其他不良反應的檢查，如晨起血清皮質醇用于評估腎上腺皮質功能不全

• 針對可能導致呼吸道癥狀、急性發作或生活質量差的其他非肺部疾病的檢查，如GERD、心力衰竭、肺栓塞性疾病、焦慮、抑郁，根據臨床懷疑和已有檢查結果來決定。

若血嗜酸性粒細胞≥300/μL，應查找并治療非哮喘病因，包括寄生蟲，因為血嗜酸性粒細胞增多可能由寄生蟲感染引起，且若患者存在未經治療的寄生蟲感染，使用OCS或生物制劑可能導致播散性疾病。慢性類圓線蟲感染通常無癥狀。

若發現嗜酸性粒細胞顯著增多（如血嗜酸性粒細胞≥1500/μL），應考慮嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）等病因。

若已排除導致患者癥狀和急性發作的其他原因，則重癥哮喘診斷成立。

6、評估重癥哮喘表型

下一步是評估患者的炎癥表型——是否存在2型炎癥的證據？

什么是2型炎癥？

大多數重癥哮喘患者存在2型炎癥的證據。其特征通常為存在白介素（IL）-4、IL-5和IL-13等細胞因子，這些因子由適應性免疫系統在識別過敏原時產生。2型炎癥通常以痰液和血液嗜酸性粒細胞升高或呼出氣一氧化氮（FeNO）增高為特征，可能伴有特應性和IgE升高；而無2型炎癥證據的患者通常中性粒細胞增多。

單次低水平血嗜酸性粒細胞計數不能排除2型哮喘，可能反映水平的波動性。

在許多哮喘患者中，規律正確使用ICS后2型炎癥迅速改善，這些患者不屬于重癥哮喘。在重癥哮喘中，2型炎癥可能相對抵抗高劑量ICS。可能對OCS有反應，但應避免使用OCS，因其有嚴重不良反應。

在雖然使用了中高劑量ICS聯合LABA或其他控制藥物但哮喘仍控制不佳的成人患者中，既往一年急性發作史、較高的血嗜酸性粒細胞計數和較高的FeNO水平與更高的嚴重急性發作風險相關。

患者是否存在難治性或潛在的2型炎癥？

若患者正在使用高劑量ICS或每日OCS時發現以下任何一項，應考慮存在難治性2型炎癥的可能：

• 血嗜酸性粒細胞≥150/μL

• FeNO≥20 ppb

• 痰嗜酸性粒細胞≥2%

• 哮喘為臨床過敏原驅動型

需要維持性OCS的患者也可能存在2型炎癥。然而，2型炎癥的生物標志物（血嗜酸性粒細胞、痰嗜酸性粒細胞和FeNO）常被OCS抑制。因此，如有可能，這些檢測應在開始使用OCS（短期療程或維持治療）前進行，或在OCS療程結束后至少1–2周進行，或在盡可能低的OCS劑量下進行。

7.1、若無2型炎癥證據，考慮其他治療

若患者無持續性2型炎癥證據（在第6步中）：

• 重新審查可能導致癥狀或急性發作的基礎因素：鑒別診斷、吸入技術、依從性、合并癥、藥物副作用（第2步）。

• 建議避免相關暴露（煙草煙霧、污染、過敏原、刺激物、感染）。詢問家庭和工作場所的暴露情況。

• 考慮額外診斷性檢查（若尚未進行）：誘導痰以確認炎癥表型、高分辨率胸部CT、支氣管鏡以排除罕見合并癥或其他診斷（如氣管支氣管軟化或聲門下狹窄）；功能性喉鏡用于誘導性喉梗阻。

• 若尚未嘗試，考慮試用附加治療：

• LAMA（注意：哮喘三聯療法的劑量可能與COPD獲批劑量不同）

• 低劑量阿奇霉素（成人），但需先檢查痰液以排除非典型分枝桿菌，檢查心電圖以排除長QTc（治療1個月后復查），并考慮抗生素耐藥風險。

• 若正在使用維持性OCS，可考慮抗IL4Rα（更多詳情見第8步）

• 抗胸腺基質淋巴細胞生成素（抗TSLP）（但在使用維持性OCS的患者中證據不足；更多詳情見第8步）

• 作為最后手段，可考慮加用低劑量OCS，但應實施隔日給藥等策略以進一步降低劑量并減少副作用。

• 考慮支氣管熱成形術，并登記注冊。但其療效和長期安全性證據有限。

• 停用無效的附加治療。

• 繼續優化治療，包括吸入技術、依從性、非藥物策略及合并癥治療（見第3步和第10步）。

• 若臨床情況發生變化（如停用或減少OCS劑量），重復檢測2型生物標志物。

7.2、若有2型炎癥證據，考慮非生物制劑

對于高劑量ICS下2型生物標志物仍升高的患者（見第5步），鑒于目前生物制劑費用高昂，應首先考慮非生物制劑：

• 客觀評估依從性：通過監測處方或配藥記錄、血潑尼松水平或電子吸入器監測進行。一項研究中，對依從性和吸入技術進行電子監測并向患者提供反饋，可改善依從性，并減少需要升級至生物制劑治療的患者比例。

• 考慮增加ICS劑量3–6個月，并再次評估。

• 針對特定的2型臨床表型考慮附加非生物制劑治療（見GINA 2026指南第6部分）。例如，對于AERD，可考慮加用LTRA，并可能進行阿司匹林脫敏治療。對于ABPA，可考慮加用OCS±抗真菌藥物。對于伴或不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎，可考慮強化鼻內糖皮質激素治療；可能需要外科會診。對于特應性皮炎患者，局部糖皮質激素或非糖皮質激素治療可能有益。過敏原免疫治療有時可用于重癥哮喘，但必須在哮喘控制良好后進行，以最大限度降低嚴重不良反應風險。用于皮下免疫治療（SCIT）的過敏原免疫治療提取物應由具備免疫治療技能的臨床醫生配制和給藥。

7.3、靶向2型生物制劑是否可獲得且可負擔？

若否：

• 考慮使用更高劑量的ICS-LABA（若尚未使用）。

• 考慮其他附加治療，如LAMA、LTRA、低劑量阿奇霉素（若尚未使用）。

• 作為最后手段，考慮加用低劑量OCS，但應采取策略盡量減少副作用。

• 停用無效的附加治療。

• 繼續優化治療，包括吸入技術、依從性、非藥物策略及合并癥治療（見第3步和第10步）。

考慮靶向2型生物制劑治療

8、考慮加用靶向2型的生物制劑治療

若可獲得且可負擔，對于雖然使用了至少高劑量ICS-LABA但仍存在急性發作和/或癥狀控制不佳，且為過敏性或嗜酸性粒細胞性2型高信號重癥哮喘或需要維持性OCS的患者，應考慮加用靶向2型生物制劑。必要時，在開始治療前檢查寄生蟲感染，若存在則予以治療（見第5步）。

考慮是否開始使用抗IgE、抗IL5/5Rα、抗IL4Rα或抗TSLP。在可用的療法中選擇時，應考慮以下因素：

• 2型共病，如特應性皮炎、鼻息肉，可能同時存在生物制劑治療適應癥。

• 臨床病史提示過敏原觸發癥狀。

• 哮喘應答的預測因素。

• 費用。

• 給藥頻率。

• 給藥途徑（靜脈或皮下；能否自我給藥）。

• 患者偏好。

GINA推薦僅對重癥哮喘患者使用生物制劑，且僅在治療已優化之后。對于任何生物制劑，應確保遵循制造商和/或監管機構的儲存、給藥及給藥后監測時長的說明。

告知患者若出現任何不良反應（包括超敏反應）時應如何處理。奧馬珠單抗和奧馬珠單抗生物類似藥（omalizumab-igec）注射劑含有聚山梨酯，可能在某些患者中誘發過敏反應。GINA建議哮喘生物制劑的首劑不應與疫苗在同一天接種，以便更容易區分兩者的不良反應。

為患者提供實用建議，例如：注射生物制劑前將冷藏的注射器或注射筆恢復至室溫，可減輕疼痛。旅行時，某些生物制劑可在無冷藏條件下攜帶長達14天。

目前迫切需要針對符合多種生物制劑治療條件的患者進行不同生物制劑之間的頭對頭比較研究。

加用抗IgE用于重癥過敏性哮喘

針對重癥哮喘的監管批準可能包括：奧馬珠單抗及其生物類似藥奧馬珠單抗-igec，適用于年齡≥6歲，每2–4周皮下注射一次，劑量基于體重和血清IgE水平。

使用的資格標準（除重癥哮喘標準外）可能因年齡組而異，但通常包括：

• 皮膚點刺試驗或特異性IgE檢測顯示對吸入性過敏原致敏；

• 總血清IgE和體重在當地給藥劑量范圍內；且

• 過去一年內急性發作次數超過規定數值。

抗IgE的附加適應證可能包括CRSwNP、慢性自發性（特發性）蕁麻疹及IgE介導的食物過敏。

建議的重癥哮喘初始試用期：至少4個月

加用抗IL-5或抗IL-5Rα用于重癥嗜酸粒細胞性哮喘

針對重癥哮喘的監管批準可能包括：

• 年齡≥12歲：美泊利珠單抗（抗IL-5），每4周皮下注射100 mg；或貝那利珠單抗（抗IL-5受體α），每4周皮下注射30 mg（共3次），之后每8周一次；或德莫奇單抗（抗IL-5），每26周皮下注射100 mg

• 年齡≥18歲：瑞利珠單抗（抗IL-5），每4周靜脈輸注3 mg/kg

• 年齡6–11歲：美泊利珠單抗（抗IL-5），每4周皮下注射40 mg

使用的資格標準通常包括：

• 過去一年內嚴重急性發作次數超過規定值；且

• 血嗜酸性粒細胞高于當地指定水平（如≥150或≥300/μL）。對于使用OCS的患者，有時嗜酸性粒細胞截斷值有所不同。

抗IL-5或抗IL-5Rα的附加適應證可能包括：

美泊利珠單抗用于EGPA和嗜酸粒細胞增多綜合征，貝那利珠單抗用于EGPA，美泊利珠單抗和德莫奇單抗用于CRSwNP，美泊利珠單抗用于伴嗜酸粒細胞表型的COPD。

在鼻息肉患者中，美泊利珠單抗和德莫奇單抗改善主觀和客觀結局，并減少手術需求；在伴有鼻息肉和重癥嗜酸粒細胞性哮喘的患者中，貝那利珠單抗改善了兩種疾病的主觀結局和生活質量。

建議的重癥哮喘初始試用期：至少4個月（德莫奇單抗為6個月）

加用抗IL4Rα用于重癥嗜酸粒細胞性/2型哮喘或需要維持性OCS的患者

針對重癥哮喘的監管批準可能包括：

• 年齡≥12歲：度普利尤單抗（抗IL4受體α），用于重癥嗜酸粒細胞性/2型哮喘，每2周皮下注射200 mg或300 mg

• 年齡≥12歲：度普利尤單抗，用于OCS依賴性重癥哮喘，或合并中重度特應性皮炎或CRSwNP，每2周皮下注射300 mg

• 6–11歲重癥嗜酸粒細胞性/2型哮喘兒童，皮下注射，劑量和頻率根據體重決定。

使用的資格標準（除重癥哮喘標準外）可能因年齡組而異，但通常包括：

• 過去一年內嚴重急性發作次數超過規定值

• 2型生物標志物高于指定水平（如血嗜酸性粒細胞≥150/μL且≤1500/μL；或FeNO ≥25 ppb）或需要維持性OCS。

度普利尤單抗的附加適應證可能包括中重度特應性皮炎、慢性自發性蕁麻疹、伴鼻息肉的慢性鼻竇炎、伴慢性支氣管炎和嗜酸粒細胞表型的COPD，以及嗜酸粒細胞性食管炎。

建議的重癥哮喘初始試用期： 至少4個月

加用抗TSLP用于重癥哮喘

針對重癥哮喘的監管批準可能包括：年齡≥12歲：替澤佩單抗（抗TSLP），每4周皮下注射210 mg。

使用的資格標準（除重癥哮喘標準外）：通常包括過去一年內的嚴重急性發作史。抗TSLP也可考慮用于無2型標志物升高的患者。

替澤佩單抗的附加適應證可能包括伴鼻息肉的慢性鼻竇炎。

建議的重癥哮喘初始試用期： 至少4個月

評估、管理和監測持續進行的重癥哮喘治療

9、評估治療反應

在開始加用生物制劑治療后3–4個月進行療效評估，此后每3–6個月進行一次評估，內容包括：

• 哮喘：癥狀控制情況，既包括近期控制（如使用經過驗證的工具，如哮喘控制測試[4周]和哮喘控制問卷[ACQ-5，1周]），也包括自上次評估以來的整體情況；急性發作的頻率和嚴重程度（包括是否需要使用OCS）；肺功能

• 相關2型合并癥是否有變化，如鼻息肉、特應性皮炎

• 藥物：治療強度，包括OCS療程和維持性OCS劑量、副作用、費用可負擔性

• 患者滿意度

管理目標是為個體實現最佳可能的結局，包括長期癥狀控制和長期哮喘風險最小化。對于對重癥哮喘治療反應良好的患者，這可能在治療中達到臨床緩解。

若患者對2型靶向治療反應良好

每3–6個月重新評估每種哮喘藥物的必要性，但應向患者及其初級保健醫生強調，不應完全停用含ICS的治療。減量或停用附加治療的順序應基于潛在副作用、起始用藥時的觀察獲益、患者危險因素、費用和患者滿意度。最大程度減少OCS使用是極高優先事項。

在減少/停用任何藥物后，應在進行下一步治療調整前確認哮喘穩定性。

對于口服藥物，應首先逐漸減量或停用OCS，因其具有顯著副作用。重癥哮喘中OCS的減量可借助基于網絡的癥狀控制和FeNO監測。通過檢測晨起血清皮質醇監測患者腎上腺皮質功能不全風險，并告知患者及其初級保健醫生，在長期OCS停藥后6個月內，若發生創傷、疾病或手術，可能需要額外補充糖皮質激素。繼續評估骨質疏松風險，并審查是否需要預防性策略（包括雙膦酸鹽）。

若哮喘仍維持良好控制，可根據上述考慮減少或停用其他治療。

對于吸入治療，考慮在降低ICS-LABA劑量之前先停用附加吸入治療（如LAMA）。在生物制劑治療下哮喘良好控制至少3–6個月，并在任何其他藥物變更后確認穩定性后，可考慮降低含ICS治療的劑量。但不應完全停用含ICS治療。既往基于共識的建議是至少繼續使用中劑量ICS-LABA。任何ICS劑量降低均應視為治療性試驗，若出現惡化則應恢復至原劑量。提醒患者堅持使用含ICS的維持治療非常重要。

對于生物制劑治療，當前共識建議是，一般情況下，對于反應良好的患者，應至少在治療12個月后再考慮嘗試停用生物制劑，且前提是哮喘在使用中劑量含ICS治療下仍維持良好控制，且（對于過敏性哮喘）不再暴露于既往有明確記錄的過敏原觸發因素。

若患者對任何2型靶向治療均反應不佳：

• 停用生物制劑治療

• 重新審查基礎因素：查找導致癥狀、急性發作和生活質量差的因素：診斷/鑒別診斷、吸入技術、依從性、可改變的危險因素和誘因（包括吸煙及家庭或工作場所的其他環境暴露）、合并癥（包括肥胖）、藥物副作用或藥物相互作用、社會經濟和心理健康問題。

• 考慮額外檢查（若尚未進行）：高分辨率胸部CT、誘導痰以確認炎癥表型，考慮支氣管鏡檢查以排除替代或附加診斷，若有條件可考慮轉診。

• 重新評估治療方案（若尚未進行），例如：

• 加用低劑量阿奇霉素（僅成人；首先檢查痰液以排除非典型分枝桿菌，檢查心電圖以排除長QTc[治療1個月后復查]；考慮抗生素耐藥風險）；

• 作為最后手段，考慮加用低劑量維持性OCS，但應采取隔日給藥等策略；加用雙膦酸鹽以盡量減少骨骼副作用，并告知患者在疾病或手術期間需要額外補充糖皮質激素；

• 可考慮支氣管熱成形術（需登記注冊），但安全性和有效性證據有限。

• 停用無效的附加治療，但不應完全停用ICS。

10、持續協同優化患者照護

重癥哮喘患者的持續管理需要患者、初級保健醫生、專科醫生及其他醫療保健提供者之間的協作，以優化臨床結局和患者滿意度。繼續藥物和非藥物治療，以達到為個體患者獲取最佳結局的目標。

每3–6個月繼續對患者進行復診評估，包括：

• 哮喘臨床指標（癥狀控制、急性發作、肺功能）；

• 合并癥；

• 患者的急性發作危險因素；

• 治療情況（檢查吸入技術和依從性；審查附加治療的必要性；評估副作用[包括OCS的副作用]；優化合并癥管理和非藥物策略）；

• 患者的社會和情感需求。

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