蹭個熱點

先說說故事梗概。杜先生的妻子生第三胎，分娩過程中醫生多次建議剖宮產，家屬拒絕了，因為他們覺得產前檢查都沒有什么問題，為什么要剖？并且兩次簽字拒絕剖宮產。最后孩子于出生后次日夭折。患方認為醫院對孩子死亡應當負主要責任，要求索賠200萬遭拒絕，杜某母親因與醫院工作人員爭執被警方帶走。

關于產科安全，我想就醫生和老百姓兩個不同的角度發表一些自己的看法。

首先從專業上說，產科永遠無法做到絕對安全。事實上不止產科，醫療上就沒有絕對安全。

孕產婦安全問題長期以來我們國家一直是當作政治問題在對待。怎么理解呢？醫院除了要從專業角度規范自己的行為以外，國家從管理層面還各地的孕產婦死亡率和新生兒死亡率控制有政策性的目標，并且這些指標甚至關系到各級干部的前途發展。目的就是為了最大限度降低孕產婦死亡率和新生兒死亡率。我們國家，每發生一例孕產婦死亡、新生兒死亡都是要大家坐下來討論背書的。討論的內容大概就是，這個人為什么死，是病的原因占多數還是人的原因占多數，如果是人的原因占多數，是醫方的原因占多數，還是患方的原因占多數。相應的，如果涉及人的因素，無論是患方因素還是醫方因素，能不能從緩解管理當中找出改進方案，避免同類事件再次發生。如果是病的因素，能不能從技術層面突破，提高醫院對同類疾病的整體救治水平。并且最終討論結論都會記錄在案。

所以一直說產科風險高，過去產科賠錢的事情確實很多。但是為什么賠錢？你以為完全是因為家屬去鬧一鬧就能賠錢么？我覺得更大的可能是，產科長期以來管理就很透明，有這么問題根本就藏不住。過去醫療水平和管理水平總體較差的情況下，確實漏洞會更多，出事以后賠錢的幾率自然也就更大。最近五六年咱們在網絡上，或者同行交流中已經聽不到那么多駭人聽聞的產科賠錢事件了。這都得益于我國長期以來對待產科安全的認真態度，從政治層面的重視程度。

從這次疫情我們就可以非常深刻地感觸到，縱觀整個地球，也就只有我國政府真真的把老百姓的命特別當回事兒。

但無論如何，孕產婦死亡率、新生兒死亡率，總是會存在的。但是產科不容許出事呀，產科一有什么事兒就特別容易扯皮。

當醫生的小伙伴都知道，醫療上不可能絕對安全，總會遇到一些我們無法解決的問題，或者無法預測的意外。這并不是我們的錯，道理大家都懂，但是大家還是會特別害怕，特別緊張。為什么呢？害怕出事，害怕出意外是一方面，另外一方就是害怕家屬鬧事。

中國的醫生神經都高度敏感，面對患者和家屬對一些問題的不理解，本能地自我防衛。曾經一位前輩跟我提到“醫生的防衛過度”問題。其實這在我國的醫療界是個普遍問題，因為長久以來媒體和社會的錯誤導向，讓整個行業都變得玻璃心，變得很脆弱。所以才會涌現出一批燒傷超人阿寶、兒科裴醫生、白衣山貓等一批網絡上的醫療斗士，替行業發聲。

無事的時候，過于提前地把很多未知風險對號到當前患者頭上，又沒有足夠的溝通技巧，從而繼發醫患之間的隔閡，這是很多醫生在日常執業過程中常常會遇到的“防衛過度”的典型表現。

那么，關于產科風險的問題，該不該提？肯定該提。關鍵在于怎么提，你得明白，醫療行為本身就是高風險操作，醫生會面臨風險是必然的，因為處置不當會面臨官司或者賠償也是理所當然的。關于這一點咱們不要回避，尤其是在遇到患方抵觸你的語言的時候，認為你講風險就是在甩鍋、推卸責任的時候。須得讓他們明白，咱們談病情，講風險，并不是為了推卸責任，而是為了在真正面臨問題的時候更好的合作，更順暢地交換意見。

病情告知，是法律賦予醫生的義務，也是法律賦予患方的權利。關于這一點，患方多數情況下并不了解，也不接受。有些患方只會聽自己愿意聽到的，自己不愿意聽到的，你如果讓他們知道了，他們就會抵觸、反感，甚至對抗。如果通過語言技巧去化解這些抵觸、方案甚至對抗，就需要考驗醫生的溝通技巧了。

很多人依然無法承認醫生這個職業的服務屬性。雖然說醫療行業不能被劃歸到服務行業，但是醫療行業的服務屬性確實毫無疑問的。任何以人為工作標的的行業，都具備服務屬性。具有服務屬性的行業，其典型特征在于，你的工作成效的評判標準并不完全是客觀的，你的工作標的對你的主觀評判會成為評價你工作成效的重要依據。

你的手術效果好不好，并不取決于你的手術操作本身，更大程度上是取決于患者在整個住院過程中對你的主觀體驗（她覺得你做得好，你就做得好，她覺得你做的不好，你十張嘴解釋都沒用，甚至你把手術錄像放給她看也沒用）。

所以，在工作中我們總會遇到這樣一些不合理的現象。比如，A教授，我所有學生都很崇拜他，對他的人品，和技術評價都非常高。雖然也有很多患者慕名而來，但是A教授的患者中，很少有遇到鐵粉。B教授則相反，可能很多學生都討厭他，甚至覺得這個人人品都有問題，但是，總會遇到他的鐵粉追著他，屬于被賣了還替他數錢那種。我的舉例很極端，在實際生活中不多見，但卻真實存在。而正是這樣的現象極端顯示了醫療行業的服務屬性。

同樣的，教師、警察、公務員，這些行業也大都具備服務屬性。可能是為學生、家長服務，可能為老百姓服務，也可能為領導服務。總之，只要你的工作標的不滿意，你技術再牛，也是白搭。

說了這么多，主要就是告訴大家醫生這個行業，語言溝通的重要性。

語言溝通是拉進距離的，不是推開距離的。文字溝通是為了從法律層面證明，我們確實做了這件事。

但是總有一些患者或者家屬，從一進門的心態就是扭曲的，遇到這種人該怎么辦呢？首先，我們不要假想你眼前這個人就是個變態。要知道，醫患之間是存在嚴重的知識不對等的。因為知識不對等而造成的認知偏差，可能會讓我們誤以為“這伙人就是變態”、“故意找茬”。他們的認知偏差，可能會讓我們產生“不可理喻”的感受，我并不否認大家這種感受的真實性，但是這種“不可理喻”和“故意找茬”或者“變態”還是存在本質區別的。以通俗的語言、專業的態度，心平氣和地，以幫助其成長的心態去完成這次溝通，盡可能通過這樣的教育方式拉近你們之間的認知層次。

如果還是不行，那就不要在態度上去糾結了，要以結果為導向，主動引導他們的思路到更有利于治療執行的方向上來。清楚咱們的目的是要解決問題，而不是爭輸贏對錯。病人不平安，贏了又如何，病人平安了，他觀念再怎么執拗也不再重要了。

如山東臨沂這次的事件，產婦一周前就因為懷疑胎兒窘迫住過院，堅決簽字出院了。這種情況，院方一定是在期間進行過溝通的，甚至可能還比較激烈。有時候輕描淡寫的語氣可能會比言辭激烈的說教更有震懾力。“聽說你想出院？”“注意哦，你這一出院，可能孩子就沒了哦！”“你想清楚，踏出這個門，責任后果可全都在你自己頭上了哦。想清楚了簽好字你走吧！”語氣輕一點，音量低一點，看他怕不怕！他不怕，讓他簽好字，那你也不用怕。

他拒絕簽字怎么辦？很多小伙伴會很糾結這個問題。拒絕簽字，是不是就意味著出了事兒就該醫生承擔？并不是，簽字的目的也不過是書面證明我們履行了告知義務。拒絕簽字，你如實記錄，該上報上報，一樣可以證明你履行了告知義務。通常拒絕簽字這種事情，動靜都比較大，這個人都看著，還怕找不到個人證么。

對于患方來說，臨沂這件事能教會我們什么？

醫生說話可能是不好聽，醫生是不想擔責任。大家都可以這么想，可是換張板凳來坐，讓你當醫生，你愿意什么責任都擔么？所以，不要關注醫生說話好聽不好聽，關注醫生說話的內容，以及事情的起因，醫生為什么會說這種話。無論醫生說什么，什么語氣，那都是關乎到你的病情和生命安全問題。聰明的患者都不會去跟醫生犟嘴，畢竟咱也沒法預料什么時候會遇上醫生群體中的某個奇葩。

不要去糾結醫院的服務態度不好，也沒有意義，畢竟在專業面前，這些態度有關的問題真的一文不值。關乎你生命安全的并不是態度，而是專業。不要用你對服務行業的評判標準去衡量醫院或者醫生的專業水準。

例如，“呼叫10分鐘了，護士都還沒來，這家醫院服務這么差，技術肯定不行。”

“這個醫生一來就把病情說得多嚴重，態度一點都不好。”“那個醫生就不一樣，笑呵呵地，我更相信那個醫生。”

“剛剛護士才交待不要吃東西，一會兒醫生又來說可以吃稀飯。你們說法都不一樣，簡直一片混亂！”

以上這些都是我日常工作中聽到過的患者抱怨的常態。不夸張地講，這也代表了各大醫院工作的日常。客觀地說，我們的醫院服務好不好？肯定不好，沒法跟賓館酒樓比。但是同樣一件事情，有的患者滿意出院，有的患者抱怨不斷，為何？還是心態不對！

醫療行業不同于酒店、洗腳城的服務。那種環境下，標的只需要等著，甚至躺著，什么都不用干，什么都不用說，就把你伺候得舒舒服服的。像醫療、教育這類行業，提供服務者是需要服務標的主動發起必要溝通的。

所以，別抱怨，合理表達訴求，不會沒人理你的。畢竟開門迎客，醫院是以解決問題為目的的，你也要以解決問題為目的。

關于幾個專業問題

產婦產前檢查都沒有問題，為什么還會胎兒窘迫？之前都生過兩胎，第三胎為什么還要剖宮產？

幾個視頻都沒有透露產婦的年齡，也沒有提示分娩前后的細節。具體什么原因我不好剖析。

但是可以給大家科普一些常見問題。

產科是高危行業，孕婦懷孕本身就是高危，孩子沒有生出來之前，誰都不敢說她是不是可以順產。我們從來都不講“你可以順產”，我們只會講“你可以試產”！所謂“試產”，也就是試試看，試著試著可能就生下來了，試著試著沒生下來，可能中途就被抓去剖了。這都是產科產房的日常，再正常不過了。

有的人會說“早知道要剖，為什么不直接就剖，為什么還要讓我遭這個罪？”

“我一開始就說要剖，就不給我剖。現在又說孩子缺氧了。孩子要有什么問題我找你們算賬！”

也有相反的情況。“我們一直都說要順產，醫生說風險大，讓剖宮產。結果大出血了。”“醫生說孩子是巨大兒，建議剖宮產，結果剖出來孩子才7斤，早知道我自己生了。”

懷孕期間出現任何問題，孕婦都會非常緊張，總擔心孩子會不會出問題，醫生給孕婦做任何處置孕婦和都會擔心這樣的操作會不會影響孩子。每當這樣的擔心和焦慮表達出來之后，醫生的內心反應也是焦慮的：“孩子會不會有問題，我怎么會知道？即便現在孩子沒有問題，那萬一孩子生出來有問題她會不會怪到我頭上？”這樣的內心獨白我相信所有干產科的大夫都經歷過。這種內心反應投射給患者的感受就是“茫然”，“無助”和更深的焦慮！

其實，關于這個問題，我每次在接診產婦的時候都會常規科普一遍。繁衍問題，歸根結底還是個自然篩選的問題。這自然篩選包含了兩層含義，一層是優勝劣汰的競爭淘汰，另一層就是純概率篩選。優勝劣汰這一層是我們人的力量無論如何都無法抗拒的，也無法改變的。醫療水平的進步只能在概率性篩選上不斷通過技術手段改進我們的診斷水平和快速救治能力。但是技術總歸是有瓶頸的，目前為止，我們無法預料臍帶繞頸的孩子誰可能胎死宮內，誰能正常度過分娩期。畢竟，臍帶繞頸3周以上也有很多經陰道分娩非常順利的。甚至是臍帶真結的孩子，大多數都屬于出生的時候意外發現的，極少數是胎死宮內找死亡原因的時候發現的。因為孩子在宮內的運動是隨機的，我也不知道他會在哪一瞬間就把自己陷入死地了。這種概率和兒童在家長眼皮底下發生墜落、溺水、機器夾傷等意外的道理是一模一樣的。很多時候，咱們并不能責怪家長的不小心，家長自責也沒有用。畢竟孩子也是一個獨立的行為主體，我們并不能完全掌控他的所有行為。

作為父母，擔心孩子是可以理解的。但需知，擔心歸擔心，孩子總歸會有自己的問題需要面對，作為父母也好，作為醫生也好，都無法替代孩子在面對問題過程中的角色。該他經歷的必須得他去經歷。

需要給大家強力引入一個概念，“容差性”！

人能活在這個世界上，就在于人具備一定的“容差性”。雖然讓人感受最舒適的溫度是24℃左右，但仍然有人生活在零下幾十度的嚴寒和零上50℃的高溫環境中，并且他們也有代代相傳，生生不息。我把這種耐受溫度劇烈波動大能力就叫做容差性。

同樣的道理，孩子要想活著來到這個世界，也必須具備對各種不確定因素一定程度的容差性。人類進化了幾十萬年，這種能力是鐫刻在基因中的。大概率上說，孩子在經歷了孕早期的嚴酷自然淘汰之后，平穩度過了孕中期，到孕晚期依然在宮內存活的情況下，這個孩子能活下來并且各方面健全的概率已經超過95%。分娩又是一次嚴酷的考驗，這個過程中，孩子需要長時間耐受缺氧，每次宮縮子宮的血管被壓迫，血流減少，孩子是要耐受一定程度缺氧的。這這種考驗就好比特種軍參加叢林特訓，在惡劣環境下野外生存。在這個考驗中，人的精神品質、身體素質都將得到提升。當然也會有很多兇險，有得人因為各種意外通不過考驗，甚至死在途中。對孩子來說，分娩的過程也是如此，有的孩子因為某些不得而知的原因無法通過考驗，中途出現嚴重缺氧。這種情況下，往往需要急診剖宮產術將他拉出來，他還有機會存活。

無論如何，這個考驗是孩子自己需要去經歷的，雖然會面臨危險，但和孩子未來幾十年人生歷程中所要經歷的各種考驗、困難和危險相比，這還僅僅是個開始！作為家長，你必須明白，你護得了他一時，護不了他一世！

換個角度說這件事。

當孩子確實面臨危險的時候，具備一定常識的母親應該是首先感覺到的。孩子往往會先表現為胎動異常，過多或者過少。如果經過醫生進一步確認，孩子確實存在危險，需要剖宮產終止妊娠，你需得相信，醫生一定不會想害你，而是想幫你。有人擔心醫生會為了增加收入而給患者做剖宮產手術。告訴你們，剖宮產術的手術費只有700~1000元左右。我以前所在的醫院，一胎剖宮產術，科室提成是40元，主刀和一助兩個人分。我為了這點錢，冒這么大風險，還有跟你費這么多口舌，還要面對你的質疑，你當真以為我腦子進水啊！如果不是真擔心你跟你的寶寶出問題，誰愿意趟這渾水？