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特殊精神患者如何用藥？

撰文|左琦

對(duì)于精神患者來(lái)說(shuō)，用藥一直是關(guān)注的重點(diǎn)。由于精神患者往往需要長(zhǎng)期服用抗精神類藥物，醫(yī)生在用藥時(shí)會(huì)權(quán)衡獲益性和安全性以最大程度在控制疾病的同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

而特殊人群（如老年人、兒童、哺乳期及妊娠期女性等）的由于特定年齡、特殊時(shí)期軀體各項(xiàng)功能都存在一些改變，在使用相應(yīng)藥物時(shí)，發(fā)生不良反應(yīng)的概率相較于普通人明顯增加。

因此，根據(jù)不同人群的生理病理特點(diǎn)選擇相應(yīng)的藥物，降低不良反應(yīng)發(fā)生率,提高臨床治療效果是至關(guān)重要的。本文對(duì)常見(jiàn)特殊人群精神藥物的使用進(jìn)行了歸納和總結(jié)。

老年患者用藥

目前，老年精神障礙已經(jīng)成為常見(jiàn)病和多發(fā)病。由于衰老及多種器質(zhì)性疾病，老年人各器官在功能和形態(tài)上出現(xiàn)變化，從而影響老年人對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，使老年人服用精神藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生改變，導(dǎo)致其對(duì)藥物不良反應(yīng)比較敏感[2]。因此，如何安全有效地使用精神藥物治療精神障礙非常重要。

首先，對(duì)于老年人精神藥物的選擇、用藥劑量等方面，需遵循以下原則：

老年人精神藥物的使用原則：

?治療前對(duì)老年人的精神癥狀進(jìn)行評(píng)估，明確是否需要藥物治療；

?如果需要藥物治療，應(yīng)考慮患者的軀體疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況，了解病人既往的用藥史及藥物不良反應(yīng)情況；

?用藥時(shí)，從低劑量開(kāi)始緩慢加量，治療劑量一般為青壯年患者的1/2~1/3；

?避免聯(lián)合用藥；

?避免隨意減量、停藥和加量；

?用藥安全第一，根據(jù)藥物的不良反應(yīng)而非療效選用藥物，即盡可能選用抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)小，錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無(wú)肝腎毒性的藥物。

老年人往往存在較多軀體合并癥，各臟器功能較于青壯年存在不同程度的衰退，如果藥物選擇不當(dāng)可能直接導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，對(duì)于存在軀體合并癥的老年人，要根據(jù)不同藥物的藥理學(xué)機(jī)制選擇藥物。

老年人患軀體合并癥的治療建議：

?合并心臟病：首選對(duì)心功能影響小的藥物，如利培酮、奧氮平和富馬酸喹硫平，盡量避免使用抗膽堿能作用 或?qū)δI上腺素能受體作用強(qiáng)的藥物；

?合并肝臟疾病：選擇對(duì)肝功毒性較低的藥物，如利培酮，帕利哌酮，但主要?jiǎng)┝恳停⑿枰O(jiān)測(cè)其肝功；

?合并腎臟疾病：避免使用舒必利、氨磺必利、鋰鹽，推薦使用低劑量的阿立哌唑、奧氮平、喹硫平，可選擇西酞普蘭、舍曲林、丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、右佐匹克隆、勞拉西泮，注意減少抗精神病藥的劑量，密切監(jiān)測(cè)患者腎功；

?合并糖尿病：不適用氯氮平和奧氮平等對(duì)糖脂代謝影響強(qiáng)的藥物，需要加強(qiáng)患者的血糖監(jiān)測(cè)，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。

表1精神藥物在老年人群中的限制使用情況

兒童、青少年患者用藥

兒童、青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，組織器官和神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完善, 對(duì)許多藥物極為敏感，代謝時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，因此兒童、青少年使用藥物治療時(shí)，在藥物品種、劑量、劑型、規(guī)格、用法等方面要作出更細(xì)致考慮 , 絕不能濫用。

在現(xiàn)有藥物中，部分藥物明確標(biāo)注了應(yīng)用于兒童、青少年患者中的限制條件（見(jiàn)表2），但是仍有很多藥物無(wú)確切數(shù)據(jù)可證明其在未成年人群中使用的安全性，詳見(jiàn)表2：

表2 精神藥物在兒童、青少年患者中的限制使用情況

注：右下角數(shù)字為說(shuō)明書中限制使用的最低年齡

目前，對(duì)于兒童、青少年的精神藥物治療，已獲得美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的包括以下藥物，在兒童，青少年患者的藥物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇以下藥物：

表3 FDA批準(zhǔn)用于兒童、青少年治療的精神藥物

注：右下角數(shù)字為說(shuō)明書中限制使用的最低年齡

妊娠期女性用藥

妊娠期女性如何安全用藥一直以來(lái)都是臨床中重要且具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。在精神科，由于精神疾病的特殊性，在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上，很多準(zhǔn)媽媽都不可避免地需要在孕期使用精神科藥物，以減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解癥狀，但是某些藥物可以通過(guò)胎盤屏障，影響胎兒發(fā)育甚至導(dǎo)致畸形，精神科醫(yī)生如何安全地使用精神藥物呢？

美國(guó)食品藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對(duì)動(dòng)物和妊娠婦女不同程度的致畸危險(xiǎn)，將妊娠期用藥分5級(jí)：A、B、C、D、X。根據(jù)2015年Larsen ER等人發(fā)表在Acta Psychiat Scand的專家共識(shí)和2017年英國(guó)精神藥理協(xié)會(huì)（BAP）的共識(shí)指南，對(duì)于哺乳期女性的精神藥物治療，整理以下建議可供參考，詳見(jiàn)表4：

表4 精神藥物分級(jí)及治療建議

注：A級(jí)：妊娠期患者可安全使用。B級(jí)：有明確指征時(shí)慎用。C級(jí)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。D級(jí)：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。X級(jí)：禁用。

哺乳期女性用藥

進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的女性在使用精神藥物時(shí)，臨床醫(yī)生要充分考慮以下問(wèn)題：由于許多藥物可隨乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，盡管有的藥物在乳汁中濃度很低，但是新生兒肝腎功能不夠健全，血漿蛋白含量少，不能與藥物充分結(jié)合，造成血液中游離型藥物濃度較高，從而會(huì)影響到新生兒，比如長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物可引起小兒嗜睡和生長(zhǎng)發(fā)育緩慢。另外，有些藥物可能會(huì)影響乳汁分泌。因此，對(duì)于哺乳期女性的用藥問(wèn)題，更要慎重考慮。

美國(guó)著名臨床藥理學(xué)家Thomas W. Hale制訂了哺乳安全性L分級(jí)系統(tǒng)作為評(píng)價(jià)工具，藥物的哺乳安全性由高至低分為 L1（最安全）、L2（較安全）、L3（尚安全）、L4（可能有害）、L5（禁用）五個(gè)等級(jí)。

表5.常見(jiàn)精神藥物L(fēng)分級(jí)表

對(duì)于不同類別精神藥物在哺乳期女性患者中的使用，具體建議匯總?cè)缦拢?/p>

表6.哺乳期女性精神藥物治療建議

在老年人、兒童青少年、妊娠期、哺乳期這樣特殊的階段，精神藥物的使用必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，而精神科用藥的指導(dǎo)性建議需要不斷地通過(guò)更新的循證證據(jù)及臨床實(shí)踐來(lái)進(jìn)行優(yōu)化，減輕精神疾病對(duì)患者和家庭的影響，提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道

責(zé) 任編輯： 肖瀟

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