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臨床上，蛛網膜下腔麻醉從頭側向尾側方向消退，作用持續時間可以定義為消退兩節皮區的時間（感覺阻滯平面），或者完全消退到骶段皮區的時間。

手術麻醉的持續時間取決于阻滯的空間范圍、消退的時間進程和手術的解剖定位之間復雜的相互作用。當腦脊液局麻藥的濃度低于阻斷神經傳導所需的最低濃度時，就會發生阻滯消退。

消除不涉及局麻藥的代謝，而是通過脊膜血管內的吸收而發生。因此，蛛網膜下腔麻醉的持續時間由三個因素決定：局麻藥的理化性質（反過來，也決定其血管的吸收有效性）、總劑量和血管吸收程度。

（1）局部麻醉藥：脂溶性以及較小程度上蛋白質結合力決定了其血管吸收的時間進程。

①普魯卡因是蛛網膜下腔麻醉中最短效的局麻藥。其作用時間短的原因在于其脂溶性和蛋白質結合力非常低。

②2 -氯普魯卡因是一種短效的局麻藥，與利多卡因相似。然而，它不易導致暫時性神經綜合征（TNS），并且完全恢復感覺運動功能時間較利多卡因短20%。

③利多卡因是一種短到中效局麻藥。由于對短暫性神經綜合征（TNS）的關注，它的使用已大大減少。根據手術類型，TNS的發生率從15%到33%不等。

④甲哌卡因是一種短到中效局麻藥。與利多卡因相比，它提供了類似的麻醉效果而TNS發生率較低（3%~ 6%）。

⑤布比卡因是一種典型的最常用長效氨基酰胺局麻藥。布比卡因的作用程度和持續時間呈劑量依賴。

0.75%重比重布比卡因3.75~ 11.25 mg的范圍內，每增加1mg，手術麻醉持續時間增加10min，完全恢復時間增加21min。盡管低劑量（5~7.5mg）已用于門診麻醉，但經常因高失敗率和患者間阻滯消除的變異性而使應用受限。

⑥雖然局麻藥可分為短、中、長效，但存在著廣泛的患者間差異（表6-5）。

在一項志愿者研究中（n=12），對同一受試者分別在3個不同場合，使用三種不同的重比重局麻藥（利多卡因100mg，布比卡因15 mg和丁卡因15mg）實施蛛網膜下腔麻醉。不僅三種藥達到感覺完全消退的平均時間不同，就是同一藥物組也變化明顯：利多卡因（234min， 137 ~ 360min）、布比卡因（438min，180~570min）和丁卡因（546min，120~720min）。

對于門診、外科短小手術（如膝關節鏡和肛周手術），不含防腐劑的2-氯普魯卡因有明顯的益處。它的作用效果可預期、作用時間短并且發生TNS的風險最小。

注：目前，美國食品藥品監督管理局只批準了2-氯普魯卡因用于外周神經阻帶和硬脊膜外麻醉。因此，它在蛛網膜下腔麻醉中的使用在美國仍然是超說明書的。最近，歐洲醫藥局已經批準2-氯普魯卡因可用于蛛網膜下腔麻醉。

（2）局麻藥劑量：對于任何給定的局麻藥，增加劑量會延長作用時間。詳見表6-5。

（3）阻滯分布：對于給定劑量的局麻藥，高平面蛛網膜下腔麻醉比低平面消退得更快。最可能的解釋是藥物在CSF內分布更廣泛，結果局麻藥在蛛網膜下腔內的濃度降低，以及表面積更大，導致血管吸收更迅速。

（4）麻醉輔助藥：常用輔助藥用于延長（和加強）蛛網膜下腔麻醉包括：

①α腎上腺素能受體激動藥：腎上腺素通過腎上腺素介導血管收縮，減少血管吸收，從而延長蛛網膜下腔麻醉的持續時間。鞘內使用腎上腺素的臨床效果取決于局麻藥的種類。例如，雖然在利多卡因中加入0.2mg腎上腺素并沒有延長胸椎麻醉的持續時間，但它會使腰骶麻醉的持續時間增加25%~30%。

同樣，在15mg普通布比卡因中加入0.2mg腎上腺素，不延長胸椎麻醉持續時間，但會使腰椎麻醉持續時間增加20%。與之相反，0.2~0.3mg腎上腺素明顯延長丁卡因在所有皮區水平的蛛網膜下腔麻醉持續時間，達到30% ~ 50%。

【臨床要點】

因為腎上腺素可以顯著延遲骶神經自主功能的恢復（自主排尿能力），增加尿潴留和膀胱過度膨脹的風險，因此它不適用于門診手術。

②阿片類藥物：阿片類藥物與位于脊髓后角的膠質區灰質內受體相結合。脊髓介導的鎮痛通過幾種機制發生：一是增加K離子電導性，使上行突觸后二級投射神經元超極化；二是脊髓腺苷的釋放；三是抑制興奮性神經遞質（如谷氨酸和P物質）從初級傳入神經元的釋放。

a.芬太尼是最常用的鞘內阿片類藥物。芬太尼的親脂性解釋了它快速起效（5 ~10min）和中等持續時間（60~120min）的性質。臨床研究已經證明，在利多卡因或布比卡因中加入20 ~ 25μg芬太尼可增加蛛網膜下腔麻醉作用時間，而不延長感覺運動和膀胱功能的恢復時間。

b.嗎啡是最常用的親水性阿片類藥物。它的理化特性導致其起效緩慢（30~60min），加上作用時間長，這使得它非常適合術后鎮痛。100~200μg劑量的嗎啡為剖宮產術、經腹子宮切除術、根治性前列腺切除術、全髖關節置換術等手術提供長時間鎮痛（24h）。

如此低的劑量，呼吸抑制的風險很小。相比之下，全膝關節置換術所需的最低有效鎮痛劑量是300~500ug。在此劑量之下，副作用（如惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢、呼吸抑制）的發生率就會明顯增加。

本文轉載自：麻醉MedicalGroup

責任編輯：肖瀟

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