*僅供醫學專業人士閱讀參考

這是一個值得思考的病例……

作者：阿范

一位年輕女性患者，因間斷頭疼伴心慌3個月至我院就診，動態心電圖提示頻發心臟停搏、房室傳導阻滯，睡眠中心臟最長停跳8.67s。其母親在30歲左右不明原因猝死。

如此年輕的患者，是不是存在遺傳性心律失常，比如Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC）等。下面讓我們像福爾摩斯破案一樣，根據患者病史、輔助檢查提供的信息進行分析。

病例介紹

現病史：32歲，未婚女性，主因“間斷頭疼伴心慌3個月”入院。

患者3個月前于高原游玩時出現頭疼、惡心、嘔吐，就診當地醫院，心電圖示心動過緩，無黑朦暈厥，未給予特殊處理。2019-9-5日動態心電圖示心臟停搏，最長時間8.67s，＞2s的心臟停搏707次，同時存在房室傳導阻滯。

既往史、個人史無特殊。

家族史：其母親于30余歲時猝死，具體原因不詳。

入院查體：入院查體未見明顯陽性體征。

輔助檢查：

圖1 院外Holter，睡眠過程中：晚間22:27分，睡眠中心臟停跳，停跳后為逸搏心律。

圖2 院外Holter，睡眠過程中：房室結傳導出現障礙，間歇性完全性房室傳導阻滯。

入院查體及檢查結果：

• 檢驗結果：肝腎功能無異常；電解質無異常；甲狀腺功能無明顯異常；心臟酶學檢查無異常。

• 檢查結果：心臟超聲提示心臟結構無異常；心臟功能無異常（EF值正常）；睡眠呼吸監測無睡眠呼吸暫停及低氧血癥；白天清醒狀態下的迷走神經功能檢查未見異常。

圖3

住院期間持續心電監測結果：

• 全部心臟停跳及心動過緩均發生在睡眠中。

• 最長心臟停搏時間＞8s，心臟停搏時無黑朦暈厥癥狀，可喚醒，清醒后輕度胸悶。

根據該患者的檢查結果，Brugada綜合征、ARVC似乎均不支持。

那么問題來了，該患者心臟停搏的原因是什么？下一步如何治療？

該患者全部心臟停跳及心動過緩有一個特點，那就是均發生在睡眠中，且心臟停搏時無黑朦暈厥癥狀，可喚醒，清醒后輕度胸悶。

根據該患者的檢查結果，Brugada綜合征、ARVC似乎均不支持，十分有特點的是，該患者的心臟停跳及心動過緩均發生在睡眠時，那么心律失常與睡眠是否有某種關聯？我們回顧了既往文獻，從中尋找相關思路。

睡眠與心律失常：

• 睡眠是呈現周期性變化的。一個睡眠周期是由非快速動眼睡眠（NREM）和快速動眼睡眠（REM）組成。

• 健康成年人先出現NREM睡眠，再出現REM睡眠。一個晚上有3-5個這樣的睡眠周期，周期長度約90-100分鐘。

• NREM睡眠中多表現為血壓下降、心率減慢、呼吸減慢，而REM則與之相反，出現血壓升高、心率增快、呼吸頻率增加。

• 早在1815年就已經發現睡眠與心律失常之間存在聯系。有報道猝死人群中有15%的致命性室性心律失常發生在睡眠中，大概40%的房顫事件，竇房結和房室結功能異常的總體增加也都發生在睡眠中。

首次報道REM相關心臟停搏：

• 1984年Guilleminault等報道了首例REM相關的心動過緩。

• 4例患者年齡在27-35歲之間，無器質性心臟病，造影及電生理檢查未見異常。

• 夜間睡眠心臟停搏時間為5-9s。

• 4例患者中有2例患者發生了睡眠覺醒時的暈厥。

圖4 EEG：腦電圖，EOG：眼動圖，EMG：肌電圖

該4例患者均阿托品治療，開始劑量為：睡前0.5-2.0mg口服1個月后加量至5mg，第2個月加量至10mg，阿托品治療后患者的睡眠心臟停搏縮短至3.1-4.0s。后因所有患者均出現了阿托品的副作用而停止阿托品治療。

REM相關心動過緩綜合征診斷標準：

• REM相關的心臟停搏（＞2.5s）。

• 多見于健康青壯年。

• 無器質性心臟疾病。

• 非睡眠呼吸暫停相關的心臟停搏。

值得注意的是，REM相關心動過緩綜合征均為個案報道，發病率不詳。現在統計的結果分析顯示發病平均年齡34±11，88%為男性。其發病機制推測與REM期間的迷走神經功能異常相關，然而，目前尚不清楚是中樞對自主神經系統的影響，還是壓力感受器反射異常。

專家簡介

劉興鵬

劉興鵬 主任醫師、教授、博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心律失常科主任。哈特瑞姆心臟醫生集團創始人。

劉興鵬大夫心電圖時間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國內一檔通過互聯網服務于廣大基層醫生、年輕醫生和心電圖愛好者的臨床心電圖學系統培訓欄目。

本文轉載自：醫學界心血管頻道

責任編輯：肖瀟

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查