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血鉀升高時如何用藥？4個表格總結

撰文 | 高麗麗

心衰治療藥物有利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、β受體阻滯劑、地高辛等[1-2]。

心衰合并高鉀血癥的心衰者可顯著增加死亡風險、再住院風險，而ACEI、ARB、ARNI、MRA等心衰治療基礎用藥易誘發高鉀血癥，同時地高辛、β受體阻滯劑等抗心衰藥物也可引起血鉀水平升高[1]。

那么心衰合并高鉀血癥，抗心衰藥物如何使用呢？

一、ACEI/ARB

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）如卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等，可降壓、抗心衰，能改善HFrEF者的癥狀、運動能力，降低心衰發病率、住院風險與死亡率，通常用于治療既往或目前有癥狀的紐約心臟協會（NYHA）心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級的慢性HFrEF者[1-2]。

血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）如纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等，可降壓、抗心衰，長期使用可改善血流動力學，降低心衰的發病率、死亡率、因心衰再住院率，通常用于治療目前或既往有癥狀的NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級的慢性HFrEF不耐受ACEI/ARNI者[1-2]。對已服用ARB者若發生HFrEF可繼續服用[1]。

表1 慢性HFrEF ACEI/ARB常用劑量

ACEI/ARB可減少鉀排泄，建議小劑量起始，逐漸增量，建議血鉀＞5.0mmol/L時開始降鉀藥物治療，并維持使用ACEI/ARB，血鉀>6.5mmol/L或有高鉀血癥相關危急情況者可暫停ACEI/ARB[1-2]。盡量避免因高鉀血癥而減量或停用ACEI/ARB[1]。

表2 ACEI/ARB在血鉀升高時的用藥建議

特殊人群：

ACEI禁用于雙側腎動脈狹窄（曾用藥發生血管神經性水腫并致喉頭水腫）、妊娠婦女者；慎用于血鉀>5.0mmol/L、血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2、左心室流出道梗阻（如肥厚型梗阻性心肌病、主動脈瓣狹窄）、癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）者[1-2]。

ARB禁用于雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女者[2]。

二、ARNI

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）如沙庫巴曲纈沙坦，有ARB、腦啡肽酶抑制劑的雙重作用，可降壓、抗心衰、減少eGFR降低等，能降低心衰的發病率、死亡率，適于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF者[1-2]。對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級若使用ACEI/ARB仍有癥狀的HFrEF者推薦換用ARNI，可進一步降低心衰發病率、死亡率[1]。

表3 慢性HFrEF ARNI常用劑量

ARNI可減少鉀排泄，建議小劑量起始，逐漸增量，建議血鉀＞5.0mmol/L時開始降鉀藥物治療，并維持使用ARNI，血鉀>6.5mmol/L或有高鉀血癥相關危急情況者可暫停ARNI[1-2]。盡量避免因高鉀血癥而減量或停用ARNI[1]。

表4 ARNI在血鉀升高時的用藥建議

特殊人群：

禁用于雙側腎動脈嚴重狹窄、重度肝功能損害（Child-Pugh分級C級）、有血管神經性水腫病史、膽汁性肝硬化與膽汁淤積者及妊娠哺乳期婦女[1-2]。慎用于血鉀>5.0mmol/L、eGFR<30ml·min-1·1.73m-2、血肌酐>221μmol/L、癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg者[1-2]。

三、MRA

鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）如螺內酯、依普利酮，可抗心衰，能降低心衰死亡率、住院率，適用于有癥狀的HFrEF者，在ACEI/ARB、β受體阻滯劑用藥基礎上加用MRA可使NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級的HFrEF者獲益，能降低心血管死亡率、全因死亡率、心衰住院風險率、猝死率[1-2]。

表5 慢性HFrEF MRA常用劑量

MRA可減少鉀排泄。開始用藥前若血鉀≤5.0mmol/L可起始，若血鉀＞5.0mmol/L需開始降鉀藥物治療，血鉀≤5.0mmol/L時再開始MRA治療。重度高鉀血癥者需停用MRA 3-5d，進行降鉀藥物治療，血鉀恢復至≤5.0mmol/L以低劑量重啟MRA用藥[1-2]。低劑量MRA時若血鉀水平再次升高，且無其他原因引起eGFR<20ml/min·1.73m2或血鉀≥6.0mmol/L，建議停藥[1]。盡量避免因高鉀血癥而減量或停用MRA[1]。

表6 MRA在血鉀升高時的用藥建議

特殊人群：

禁用于eGFR≤30ml/min·1.73m2、血肌酐>221μmol/L者[1-2]。

四、洋地黃類藥物

如地高辛，有正性肌力作用，可減慢房室傳導、增強副交感神經活性，能改善心衰的癥狀、運動耐量，降低住院風險，適用于已用ACEI/ARB、利尿劑、β受體阻滯劑、MRA仍持續有癥狀的HFrEF者[1-2]。

地高辛建議起始劑量為0.0625-0.125mg、1次/d，目標劑量不適用，需監測血藥濃度[1]。

地高辛可減少鉀離子向細胞內轉移，大劑量可致高鉀血癥[1]。若發生高鉀血癥需停用，必要時可使用地高辛特異性抗體（Fab）[1]。若高鉀血癥危及生命可以靜脈降鉀為基礎治療，聯合口服降鉀藥物如環硅酸鋯鈉，血鉀正常后再重新啟用地高辛[1]。

特殊人群：

禁用于二度及以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、心肌梗死急性期（<24h）[尤其是有進行性心肌缺血]、肥厚型梗阻性心肌病、預激綜合征伴房顫或房撲者[1-2]。

表7 心力衰竭患者常用降鉀用藥

參考文獻

[1]心力衰竭藥物治療相關高鉀血癥防治專家共識[J].中國循環雜志,2024,39(6):537-543

[2]中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志,2024,52(3):235-267

來源：醫學界心血管頻道

責任編輯：江波

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