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警惕！這種心律失常來勢洶洶、預后不良

整理丨小炭火

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編者按

“名心大偵探”是由蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院CCATV牽手醫學界，開創病例解讀欄目，深挖心血管病學專科醫師規范化培訓“名院大查房”診治要點，精進專培醫師臨床思維。

本期病例為昆明醫科大學第一附屬醫院心血管病學專培基地提供。

今天這則病例來自昆明醫科大學第一附屬醫院心血管病學專培基地，患者1年來反復發作心律失常伴胸痛，多次就診終于明確病因，讓我們跟隨今天的病例一起來拆解這個特殊心律失常的診療步驟吧！

病例簡介

患者姚某，女，41歲。

入院時間：2023-7-12。

主訴：胸痛1年，暈厥2次。

現病史：患者于1年前無明顯誘因出現胸痛，為胸前區刺痛，每次持續數分鐘到數小時不等，伴頭暈、出汗、乏力，數天到數月發作一次，與活動、進食無關；半年前、兩月前再發胸痛后暈厥，持續1-2分鐘后意識恢復，清醒后感乏力，事前無黑朦心悸、天旋地轉等前驅癥狀。 精神睡眠飲食可，二便正常，體重無明顯變化。

既往史、個人史、家族史無特殊。

入院查體及實驗室心肌酶等檢查無特殊。

先后入院3次，病因難辨

患者既往多次就診于外院及我院，卻未能治愈，問題到底出在哪里？讓我們沿著時間線一起來梳理。

半年前第一次發病就診

因暈厥就診于外院。冠脈CTA：未見血管狹窄。

動態心電圖：

（1）竇性心律，間歇性竇性心動過緩，一過性一度房室阻滯，二度II型竇房阻滯，大于2.0秒R-R間期有5次，最長R-R間期為2.0秒，偶見交界性心搏。

（2）最快119次/分，最慢34次/分，平均64次/分，偶發房性早搏（80次/23小時20分），11段短陣房速，偶發室早（20次/23小時20分）。

治療：帶藥“寧心寶膠囊”治療。

第一次住院

第二次暈厥，就診于我院。心臟彩超：未見明顯異常。

入院心電圖（圖1）示：竇性心動過緩，44次/分，一度房室傳導阻滯，左前分支阻滯。

圖1 入院心電圖

動態心電圖示：

1、（23時34分12秒）總心搏87845次，竇性心律，最快134次/分，最慢30次/分，平均62次/分；

2、49次室上性早搏，7次短陣房速，75次雙源室早，交界性心律與竇性心律構成不完全性干擾性房室脫節；

3、間歇性一度房室阻滯，1032次大于1.6s長間期，7次大于2.0秒長間期，最長2.14s，多為竇性心動過緩伴不齊所致。

根據上述檢查結果，疑診病竇綜合征，可嘗試使用植入式心電記錄儀或心臟起搏器進行治療。于2023-7-14植入雙腔起搏器，術中程控起搏器參數良好，術后心電圖示起搏心率，60次/分。

出院前程控（圖2）：一次快速型房性心動過速。患者無主訴心悸、頭暈等不適，好轉出院。

圖2 出院前程控

第二次住院

入院時間：2023-7-31 （出院第11日）

主訴：胸痛7小時余。

現病史：患者下午14點半左右無明顯誘因出現左胸前持續性絞痛，疼痛劇烈，伴頭暈、心悸、大汗淋漓，惡心，嘔吐胃內容物3次，腹瀉黃色稀便2次，伴四肢麻木，無意識障礙，120送至當地醫院就診，心電圖示“寬QRS心動過速”，至外院電復律2次轉竇，后送至我院。入院心電圖示：起搏心率，60/分。

2023-7-31 心電圖（圖3）：寬QRS心動過速，心室率250次/分。

圖3

起搏器程控院前事件（圖4）：

圖4

參數正常

心房感知：0.3mv 閾值 5.0v

心室感知：4.6mv 閾值 0.5v

有31次Fast A&V事件，11次AT/AF事件

患者7月31日下午13點左右感覺不適，起搏器記錄到事件。（圖5）

圖5

而后8月1日全天記錄共計4次寬QRS心動過速，具體如下：

01

第一次（圖6）

時間：8月1日上午11時；

事件：意識喪失血壓60/40mmHg，寬QRS心動過速215次/分室律不齊；

心臟彩超：室壁運動微弱；

處理：電復律2次；胺碘酮、艾司洛爾、去乙酰毛花苷、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。

圖6 第一次寬QRS心動過速搶救間期事件、起搏器程控事件

02

第二次（圖7）

時間：8月1日下午14時；

事件：寬QRS心動過速167次/分；

處理：電復律1次；大劑量升壓藥物維持；IABP，ECMO。

圖7

03

第三次（圖8）

時間：8月1日夜間21時；

事件：寬QRS心動過速 150-200次/分； 搶救中間斷室顫；

處理：圖示：利多卡因/胺碘酮/腺苷；室顫：電除顫3次。共計持續28分鐘后轉為房撲2:1。

圖8

04

第四次

時間：8月2日夜間22時；

事件：寬QRS心動過速148次/分；

處理：艾司洛爾/去乙酰毛花苷。

期間晚20:23行床旁心臟超聲示：起搏器穿孔可能？（圖9）

圖9

8月2日程控：患者發AF無法測試心房參數，心室電極參數良好（閾值：1.25v 、感知：6.8mv），有6次FastA&V事件，2次AT/AF事件。考慮房速/房撲/房顫所致快心室率，予β受體阻滯劑。

滯劑/去乙酰毛花苷/腺苷注射后，心室率得到控制，心電圖變化見圖10。

圖10

根據上述情況，該患者初步診斷為：

1.心律失常電風暴（房速、房撲、房顫、室速、室顫）；

2.心肺復蘇術后電復律、電除顫術后；

3.病竇綜合征雙腔起搏器植入術后。

患者寬QRS心動過速引起嚴重血流動力學紊亂，是屬室上性還是室性？發病的原因是什么？下一步又應當開展哪些治療呢？讓我們帶著這些問題繼續往下看。

診斷及治療

回顧患者兩次診療經過，根據經典Brugada法和Vereckei法分析，最終考慮為室性心律失常。心臟超聲疑似電極穿孔位置，起搏器參數均正常，考慮為偽影。

綜合來看，患者在入院第一天發作的大于三次的室性合并房性心律失常，符合電風暴診斷，且患者入院時血流動力學不穩定，符合該診斷高危人群。

患者發作室性心律失常電風暴的原因是什么？

1.起搏器工作正常，冠脈CTA、心肌醇、心臟彩超均無明顯異常，無遺傳家族史；

2.特發性心動過速可能；

3.室上性心律失常引起一過性心肌缺血；

4.血管活性藥物應用及反復除顫引起交感活性增加。

下一步診療計劃：完善心臟核磁共振（CMR），同時進行電生理檢查和必要時消融。

查房筆記

寬QRS波心動過速的鑒別診斷

這為該病例診斷中面臨的一難點，各種診斷方法存在特異性，敏感性不一。首先診斷應遵循其基本原理：房室分離、QRS波的形態、QRS波持續時間、QRS波胸導的一致性、電軸、心室激動時間。臨床醫生還需結合患者本身心臟病及血流動力學狀態合理應用鑒別診斷的方法。其中較為常用的方法為室速積分法，該法共入選7個心電圖鑒別診斷標準（表1）。

表1

在上述7項積分標準中，除房室分離陽性積2分外，其他6項標準陽性時各積1分，因此經室速積分法評定后，每位寬QRS波心動過速患者可能獲0~8分的積分。當積分＞3分時可作出室速肯定診斷（確定室速區）；≥2分時，可診斷為室速，特異性較＞3分時稍低（室速診斷區）；積1分時，室速和室上速占有的百分率相似（室速診斷灰色區）；積0分者診斷為室上速（室上速診斷區）。

SVT/VT電風暴

根據JACC最新綜述，對電風暴的診斷為24小時內連續發作的持續室上性或室速心律失常，在24小時內連續多次發生的血流動力學紊亂的心律失常。文獻中關于電風暴的處理主要分為4步：診斷/監護、評估/監護、處置、轉歸。

結合文獻回顧本病例，該患者在病程后半期進行了血流動力學的檢測、結合程控以及體表心電圖進行系列鑒別診斷、頻繁行心臟彩超明確患者心臟基礎的結構功能和變化、各項實驗室檢查明確是否有其他風濕免疫疾病或甲狀腺疾病。

電風暴的處置應遵循4項原則：1、使用抗心律失常藥物；2、降低交感活性；3、鎮靜；4、血流動力學相關支持。本例患者電風暴的處置流程符合上述原則，最終療效及預后尚佳，采取逐漸降低醫療支持，未進一步緊急消融，擬限期行心律失常導管消融、擬進一步CMR評估潛在心臟疾病并擬進一步ICD植入。

本文來源：醫學界心血管頻道

責任編輯：江波

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