前言

該指南將有效推動腦卒中重癥康復在我國各級醫(yī)療機構中的推廣和普及，為各級醫(yī)療機構開展腦卒中重癥康復提供指導，具有良好的臨床適用性和有效性。神經調控治療（經顱直流電刺激、重復經顱磁刺激等）在腦卒中后運動功能康復、呼吸功能康復、吞咽功能康復、意識障礙康復、肌肉骨關節(jié)康復等方面均可應用。

腦卒中（Stroke）已成為我國成人居民致死、致殘的首要原因。諸多研究及指南建議對于腦卒中重癥患者在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下應盡早開展早期康復治療。2024年12月，基于循證醫(yī)學原則，北京清華長庚醫(yī)院康復科潘鈺主任等多位專家共同制定《腦卒中重癥康復指南》，為臨床醫(yī)生提供全面和規(guī)范化的實踐指導。

圖1 指南相關信息

指南從范圍、定義、術語、原則、實施通則、康復內容、康復實施條件、康復質量控制等方面對腦卒中重癥康復的實施流程進行規(guī)范化梳理，形成了科學、規(guī)范、統(tǒng)一的操作指南。

一

原則

1.1 盡早康復原則：患者生命體征平穩(wěn)后盡早實施康復計劃。

1.2 個性化康復原則：以患者為中心，基于評定結果和臨床風險控制制定個體化方案。

1.3 安全可控原則：嚴格核對介入標準，全程監(jiān)管風險，病情變化時暫停康復。

1.4 綜合干預原則：多學科團隊協(xié)作開展綜合性康復治療。

二

康復實施通則

2.1 患者定期接受專業(yè)指導，保證合理康復時間、模式和強度。

2.2 依據年齡、合并癥、功能障礙和程度制定個性化目標并合理實施康復。

2.3 關注整體健康狀況，考慮環(huán)境和個人因素影響。

2.4 根據功能障礙特點和早期患者風險因素制定康復干預時間、頻率、模式、強度、總量及進階。

2.5 康復團隊由多專業(yè)人員組成。

三

康復實施流程

康復實施流程包括：建立個人信息檔案、簽署《康復知情同意書》、康復介入評估、康復評定、制定康復目標和計劃、實施/調整康復方案、康復療效評定、轉介、隨訪等環(huán)節(jié)。（具體流程見圖2）

圖2 腦卒中重癥康復實施流程圖

四

康復內容

4.1 康復介入時機：血流動力學及呼吸功能穩(wěn)定24-48小時后，符合指南列出的適應癥可開展。

4.2 康復評定

4.2.1 評定目的：為康復治療提供依據。

4.2.2 評定人員：主診醫(yī)師組織，具備專業(yè)資質。

4.2.3 評定項目：涵蓋病史、體格檢查、實驗室、影像學、意識狀態(tài)、認知、運動、吞咽、ADL、精神、呼吸、二便、疼痛、躁動和鎮(zhèn)靜、配合程度、譫妄、營養(yǎng)、深靜脈血栓篩查等多方面。

4.3 制定康復計劃

4.3.1 總則：考慮患者年齡、受教育程度、臨床合并癥、功能障礙狀況、家庭支持狀況、疾病前就業(yè)（或就學）狀況多種因素制定個性化計劃，主診和重癥醫(yī)師協(xié)同管理。

4.3.2 制定康復目標：設定完整適宜的康復目標及時間表，階段性目標和相應干預項目計劃時間表。

4.3.3 康復干預內容：

4.3.3.1 運動功能康復

a)對于早期不能主動配合的患者，推薦的運動功能康復方案包括：良肢位的擺放、床上被動體位轉移、主/被動關節(jié)活動度訓練、床上被動坐位訓練、不同角度體位適應性訓練、電動起立床站立訓練、物理因子治療（神經肌肉電刺激、功能性電刺激、生物反饋治療等）、神經調控治療（經顱直流電刺激、重復經顱磁刺激、脊神經電刺激等）等；

b)對于早期能主動配合的患者，推薦的運動功能康復方案包括：良肢位的擺放、主/被動關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、主動翻身訓練、床邊坐位訓練、床椅轉移訓練、站立訓練、ADL 訓練、運動控制訓練、平衡功能訓練、床上踏車訓練、床旁步行訓練、物理因子治療（神經肌肉電刺激、功能性電刺激、生物反饋治療等）、神經調控治療（經顱直流電刺激、重復經顱磁刺激、脊神經電刺激等）等。

4.3.3.2 循環(huán)功能康復

a)當患者不能配合時（S5Q=0）：定時翻身、良肢位擺放、被動關節(jié)活動、神經肌肉電刺激等；

b)當患者少量配合時（S5Q＜3）：定時翻身、良肢位的擺放、支具運用、Fowler體位（即抬高床頭30～50°）、被動關節(jié)活動、床邊被動單車訓練、神經肌肉電刺激、氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）等；

c)當患者中度配合時（S5Q=3）：定時翻身；良肢位置放；支具運用；床上直立坐位20min/次，3次/天；被動床椅轉移；被動/主動關節(jié)活動及肢體訓練 3 次/天；被動/主動床邊下肢單車訓練；神經肌肉電刺激等；

d)當患者完全配合時（S5Q=5）：床椅轉移訓練、床邊坐位訓練、被動/主動關節(jié)活動訓練、上下肢主動及抗阻訓練、主動床邊或坐位上下肢踏車訓練、輔助站立/步行訓練、日常生活活動訓練、神經肌肉電刺激等。

4.3.3.3 呼吸功能康復

a)胸廓放松訓練：主動/被動胸廓放松訓練、胸廓擴體位引流、高頻胸壁振蕩等手段有效地清除氣道分；

b)氣道廓清技術：使用呼氣正壓儀、主動循環(huán)呼吸、泌物，改善呼吸功能；

c)呼吸訓練：有一定認知功能且情緒穩(wěn)定的患者可進行各種呼吸運動訓練，包括腹式呼吸訓練、抗阻呼吸訓練、深呼吸訓練、呼吸肌訓練等；

d)咳嗽訓練：聲帶閉合訓練、手法輔助咳痰訓練、用力呼氣訓練等；

e)運動訓練：對于病情穩(wěn)定的患者應盡早地開展運動訓練（主/被動運動），包括肌力訓練、床上踏車訓練、平衡訓練、床旁步行訓練等；

f)日常生活能力訓練：床上和床椅轉移訓練、坐起訓練、站立訓練、坐立位保持訓練；

g)物理因子治療：呼吸肌低中頻電刺激、超聲波、磁刺激等；

h)脫機訓練：對于有創(chuàng)機械通氣患者，在病情穩(wěn)定的情況下建議進行早期脫機訓練，建議采用自主呼吸實驗（SBT）評估患者自主呼吸能力，常用SBT方法分為：T-管法、持續(xù)氣道正壓（CPAP）法、低水平壓力支持通氣（PSV）法（壓力支持水平5-8cmH2O或采用導管補償通氣），對于機械通氣超過24小時的患者，初始SBT建議采用PSV法。SBT時間建議為30～120分鐘，具體時間應根據患者情況決定，在SBT過程應密切監(jiān)測患者生命體征及呼吸形式的變化。

4.3.3.4 吞咽功能康復

a)對于意識清醒可配合或部分配合時：吞咽肌電刺激訓練（低頻/中頻電刺激）、口咽部感覺刺激訓練（口咽部感覺綜合刺激、冰刺激、嗅覺刺激、氣脈沖刺激）、重復經顱電刺激、經顱直流電刺激等；

b)當患者意識清醒能部分配合時：口顏面肌肉運動訓練（舌肌主/被動/抗阻訓練、唇肌閉合力量訓練、頰肌力量訓練、軟腭抬升訓練）、咽部肌肉運動訓練（喉抬升訓練、門德爾松訓練、shaker訓練、聲帶閉合訓練）、呼吸和咳痰訓練（腹式呼吸訓練、咳嗽訓練）、球囊擴張術和間歇性經口置管管飼法（針對環(huán)咽肌功能障礙患者，宜采用主動導管球囊擴張技術，針對不能經口進食患者宜采用間歇性經口置管管飼法）等；

c)當患者意識清醒能夠配合時：在上訴治療的基礎上宜根據進食能力開展攝食訓練；

d)通氣說話瓣膜：對于有創(chuàng)機械通氣患者，在上述治療的基礎上，宜使用通氣說話瓣膜促進吞咽及生理氣道功能恢復，減少肺炎發(fā)生。

4.3.3.5 意識障礙康復

a)建議針對意識障患者的原因分別予降顱壓、補液、抗感染等常規(guī)對癥治療，以維持患者生命體征和內環(huán)境穩(wěn)定，同時防治聯合性損傷和并發(fā)癥；

b)藥物治療：建議根據患者具體情況進行合理的藥物治療以改善意識障礙，主要包括：促醒藥物、神經營養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)藥物；

c)促醒治療：建議根據患者的具體情況進行促醒治療，主要包括：聽覺刺激、視覺刺激、嗅覺刺激、觸覺刺激、味覺和口腔覺刺激、運動刺激、高壓氧治療等；

d)神經調控治療：建議根據患者的具體情況選擇合理的非侵入性神經調控技術改善患者意識障礙，主要包括：周圍神經電刺激、迷走神經電刺激、重復經顱磁刺激、經顱直流電刺激；針對意識障礙較嚴重的患者，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師（神經病學方向）指導下，可采用侵入性神經調控技術（深腦刺激、脊髓電刺激、皮質電刺激等）。

4.3.3.6 膀胱功能康復

a)留置尿管：對于卒中重癥膀胱功能障礙者推薦早期留置尿管，預防膀胱過度儲尿，保持引流通路的密閉性，避免細菌逆行感染；

b)間歇性導尿術：推薦采用間歇導尿協(xié)助膀胱排空，導尿頻率為4次-6次/天，單次導尿容量小于400ml；

c)行為訓練：推薦采用行為技巧習慣訓練演示排尿、排尿意識訓練、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練、肛門牽張和盆底肌訓練；

d)盆底生物反饋：配合盆底肌訓練，推薦使用肌電生物反饋指導訓練盆底肌。

4.3.3.7 直腸功能康復

a)直腸干預：推薦使用栓劑和灌腸劑用于促進腸排空；

b)生物反饋：推薦使用膈肌訓練、模擬排便訓練、壓力引導式盆底訓練等；

c)神經電刺激等推薦使用骶神經電刺激和直腸電刺激等。

4.3.3.8 肌肉骨關節(jié)康復

a)肌痙攣：針對肌痙攣的預防和治療，推薦采用的康復干預手段包括：癱瘓肢體良肢位的擺放、牽伸訓練、關節(jié)被動活動訓練、站立訓練、經皮神經肌肉電刺激、經顱磁刺激、經顱直流電刺激、體外沖擊波等；

b)肌腱攣縮和關節(jié)僵直：推薦的康復干預手段包括：定期的關節(jié)主/動活動訓練、蠟療、磁熱療法、超聲波、低頻電療等；

c)ICU獲得性衰弱：針對重癥獲得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness， ICU-AW），推薦的康復干預手段包括：呼吸功能康復、肌力及關節(jié)活動度訓練、ADL訓練、床邊主/被動踏車訓練、神經肌肉電刺激等。

4.3.3.9 皮膚管理

腦卒中重癥患者宜加強皮膚管理，針對壓力性皮膚損傷宜考慮：通風保持干燥、覆蓋脂質性保護膜隔離皮膚、皮膚清潔、使用紙尿褲，健康教育。

4.3.3.10 疼痛、躁動管理

腦卒中重癥患者疼痛躁動的管理宜遵循臨床藥物治療為主，康復治療為輔的原則，推薦的康復干預手段包括：運動療法、經皮神經肌肉電刺激、重復經顱磁刺激、音樂療法等。

4.3.3.11 深靜脈血栓管理

腦卒中重癥患者深靜脈血栓管理宜遵循預防為主的原則，鼓勵早期下床并開展康復訓練。對于深靜脈血栓的預防宜采用：下肢主/被動運動訓練、彈力加壓襪、間歇加壓襪、間歇氣動壓力治療等；對于深靜脈血栓高風險患者，可考慮給予預防劑量的肝素或低分子肝素(使用7-10天后進行血小板計數檢查)；對于已存在深靜脈血栓的患者,建議進行藥物抗凝治療(需進行凝血功能監(jiān)測)、局部溶栓、下肢運動訓練(待斑塊穩(wěn)定后進行)等；對于已存在深靜脈血栓同時有抗凝禁忌的患者可考慮放置臨時或永久下肢靜脈濾器。

4.3.3.12 肩關節(jié)半脫位的管理

腦卒中重癥患者肩關節(jié)半脫位的管理宜遵循預防為主的原則，避免用力牽拉患者肩部，可采取局部經皮電刺激、持續(xù)性肩關節(jié)活動訓練、保護肩關節(jié)等措施預防和治療肩關節(jié)半脫位；對于嚴重無力、有發(fā)展為肩關節(jié)半脫位危險的腦卒中重癥患者，宜使用電刺激聯合傳統(tǒng)運動療法預防肩關節(jié)半脫位的發(fā)生；對于已經發(fā)生肩關節(jié)半脫位的患者宜使用牢固的支撐裝置防治惡化，持續(xù)肩關節(jié)位置保持訓練可以改善肩關節(jié)半脫位。

4.3.3.13 營養(yǎng)支持管理

腦卒中重癥患者宜遵循以下原則：a)能量需求喂養(yǎng)；b)優(yōu)先供給腸內營養(yǎng)；c)宜早期給予；d)肌萎縮宜供給標準能量營養(yǎng)；e)監(jiān)測和補充電解質、維生素及微量元素。

4.3.3.14 康復干預頻次

對于病情穩(wěn)定的腦卒中重癥患者，宜給予每天不少于45分鐘的相關康復訓練，每周5天，并根據腦卒中重癥患者的實際狀況，及時調整康復時間和頻次。

4.3.3.15 康復教育

主診醫(yī)師宜統(tǒng)籌協(xié)調與患者及家屬的溝通工作，并對患者和家屬開展康復教育，以提高康復治療的依從性，改變患者行為，緩解患者和家屬的負面情緒。腦卒中重癥康復教育宜遵循下列內容：a)危險因素的識別和改善；b)監(jiān)測設備、氧氣和其他呼吸設備使用的警示指標認識；c)體位管理；d)醫(yī)療廢棄物處置和手衛(wèi)生管理；e)人工氣道的保護；f)藥物使用計劃執(zhí)行；g)進食計劃；h)排痰；i)營養(yǎng)。

五

康復實施條件

5.1 基本條件：具備相應管理及專業(yè)人員，二級及以上綜合或專科醫(yī)院。

5.2 環(huán)境和設施條件

5.2.1 治療分區(qū)符合標準，符合GB 15982中Ⅱ類環(huán)境標準要求。

5.2.2 配備康復設備（如臥位康復腳踏車、臥位康復手搖車、電動起立床、低頻神經肌肉電刺激儀、有條件的機構可配備院內軟件管理系統(tǒng)、遙測心電監(jiān)護、經顱直流電刺激儀、經顱磁刺激儀、上下肢康復機器人、心理認知康復訓練系統(tǒng)等，康復設備宜符合GB 24436的要求）、監(jiān)護設備（如呼吸機、吸痰機、心電監(jiān)護儀、血氧監(jiān)護儀、脈搏氧飽和度計、中心靜脈壓監(jiān)測儀、動脈血氣分析儀、體溫計、床旁血糖儀、尿量計等）、急救設備（如心臟除顫儀、常規(guī)急救藥品的急救車、供氧設備、心電圖機等）。

5.2.3 人員條件

a)康復管理人員協(xié)調統(tǒng)籌；

b)康復治療團隊包括多專業(yè)人員；

c)團隊成員具備專業(yè)學歷、執(zhí)業(yè)資質和相關專業(yè)培訓經歷；

d)制定專業(yè)員培訓計劃并實施，完善從業(yè)人員的專業(yè)知識和技能，保證其具備相應的專業(yè)知識和技能。

六

康復質量控制

6.1 康復質量控制體系：機構建立，確保康復效果和質量。

6.2 康復質量評估體系：對機構硬件、教學、人員水平評估。

6.3 服務反饋機制：收集意見，參考多項指標評估康復質量。

6.4 應急預案：應對康復治療中的突發(fā)事件、并發(fā)癥和不良事件。

參考文獻：

[1] 潘鈺,謝欲曉,張皓,等.腦卒中重癥康復指南[J].康復學報,2025.

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