中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（俗稱 “腦白”），是急性淋巴細(xì)胞白血病最常見的髓外病變之一。醫(yī)生通常會(huì)通過腰椎穿刺（簡稱 “腰穿”），檢查腦脊液中是否存在白血病細(xì)胞，來輔助診斷 “腦白”。但要注意，真正的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，還包括顱內(nèi)實(shí)體占位、脊髓受累，以及眼睛和顱神經(jīng)受侵犯等情況。

腦白的診斷需依賴高靈敏度的分子/免疫學(xué)手段，而非單純細(xì)胞計(jì)數(shù)。及時(shí)、精準(zhǔn)的檢測能顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

今天這篇文章，就為大家講解通過腰穿檢查腦脊液診斷腦白的具體方法，同時(shí)結(jié)合真實(shí)案例，說明各類檢測項(xiàng)目的重要性和互補(bǔ)作用。

一、腦脊液檢查的方法與意義

腦脊液檢查的核心目標(biāo)，是確認(rèn)腦脊液中是否存在白血病細(xì)胞。對(duì)部分患者來說，這項(xiàng)檢查還能排查中樞是否存在感染、免疫性腦炎等問題。常用的檢測方法包括：

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腦脊液常規(guī)檢查

具體包括觀察腦脊液的性狀（比如是否透明、是什么顏色），以及檢測白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)、單個(gè)核細(xì)胞和多個(gè)核細(xì)胞。報(bào)告示例：

腦脊液常規(guī)，正常

腦脊液常規(guī)，穿刺時(shí)有損傷

正常情況下，腦脊液是無色透明的，白細(xì)胞數(shù)量也在正常參考范圍里。但如果腦脊液里有白血病細(xì)胞，尤其是細(xì)胞數(shù)量特別多的時(shí)候，液體就會(huì)變成淡黃色等樣子，白細(xì)胞數(shù)量也大多會(huì)超出正常范圍。

要是腦脊液里混進(jìn)了血液，也就是出現(xiàn)了紅細(xì)胞，液體就會(huì)呈現(xiàn)紅色或淡紅色，這時(shí)候首先要排除是穿刺過程中造成的損傷。

另外，如果是感染等情況導(dǎo)致腦脊液里的白細(xì)胞升高，液體性狀也會(huì)發(fā)生改變，細(xì)胞數(shù)量同樣高于正常，這種情況就需要結(jié)合其他檢查來輔助診斷了。

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腦脊液生化檢查

包括氯、葡萄糖、腦脊液蛋白這幾項(xiàng)指標(biāo)，報(bào)告示例：

腦脊液生化，正常

正常情況下，腦脊液生化的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值都在參考范圍內(nèi)。如果存在腦白，往往會(huì)出現(xiàn)這些情況：蛋白高和/或氯低和/或糖低。不過感染時(shí)也會(huì)有類似的指標(biāo)變化，所以還是需要結(jié)合其他檢查來綜合判斷。

上面這兩項(xiàng)都屬于腰穿的常規(guī)檢查，容易受感染、化療反應(yīng)甚至穿刺損傷等多種因素影響，沒辦法直接確診腦白，只能作為初步的篩查手段。

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腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)

人工對(duì)腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類的檢查，報(bào)告示例：

通過人工分類，我們能清楚看清腦脊液里的細(xì)胞成分。

這項(xiàng)檢查的特點(diǎn)很明確：結(jié)果準(zhǔn)確清晰；但因?yàn)槭侨斯げ僮鳎撵`敏度會(huì)偏低，所以很多時(shí)候也需要結(jié)合其他檢查來綜合判斷。

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腦脊液流式細(xì)胞術(shù)

原理：通過檢測白血病細(xì)胞表面的特異性抗原組合，精準(zhǔn)識(shí)別惡性細(xì)胞，這個(gè)原理和骨髓免疫分型是一樣的。

特點(diǎn)：結(jié)果精準(zhǔn)，而且靈敏度很高，能夠檢測出極微量的殘留病變細(xì)胞。

報(bào)告示例：

急性早幼粒細(xì)胞白血病患者的腦脊液流式檢查

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腦脊液分子相關(guān)的檢查

原理：針對(duì)白血病細(xì)胞特有的基因標(biāo)記（比如 BCR::ABL1 融合基因、NPM1 基因變異等），通過 PCR 或二代測序技術(shù)來檢測。適用范圍：只針對(duì)已經(jīng)明確有基因異常的患者（比如 Ph+ ALL、APL 患者等），臨床應(yīng)用比免疫分型少，但靈敏度比流式細(xì)胞術(shù)檢測更高。

報(bào)告示例：

腦脊液融合基因檢測，一例APL患者，既往曾經(jīng)“腦白”

當(dāng)然，腦脊液細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)及基因?qū)W檢測，也能作為血液系統(tǒng)疾病的普篩方法，比如說一些原發(fā)中樞或者繼發(fā)中樞的血液系統(tǒng)疾病，當(dāng)只有中樞有問題的時(shí)候，腦脊液是最主要的檢測標(biāo)本來源之一，可以用腦脊液做全套的流式篩查、基因?qū)W篩查甚至細(xì)胞遺傳學(xué)檢查等。

患者病例分享

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案例一

腦脊液常規(guī)及生化各項(xiàng)指標(biāo)均正常，而細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)發(fā)現(xiàn)腦白。

患者女，23歲，診斷混合細(xì)胞白血病。患者臨床無癥狀。

腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)“0”

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案例二

腦脊液常規(guī)指標(biāo)正常，生化糖、氯均高于正常，細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)未見異常，僅腦脊液融合基因定量陽性發(fā)現(xiàn)腦白。

患者男，14歲，急性淋巴細(xì)胞白血病。

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案例三

腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞升高，生化指標(biāo)正常，細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)及分子學(xué)檢測未見異常，考慮是反應(yīng)性的細(xì)胞升高，可以排除腦白。

患者男，24歲，急性淋巴細(xì)胞白血病伴ZBTB5-JAK2融合基因陽性。

腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)“18”，升高

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案例四

腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞升高，生化各項(xiàng)指標(biāo)均異常，細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)及分子學(xué)檢測未見異常，CAR-T細(xì)胞檢測可以見到CAR-T細(xì)胞，可以排除腦白，是CAR-T細(xì)胞進(jìn)入中樞。

患者男，38歲，急性T淋巴細(xì)胞白血病伴SET-CAN融合基因陽性，CD7 CAR-T后。

腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)“52”，升高

檢查策略

對(duì)于血液腫瘤患者來說，做腰穿送檢腦脊液時(shí)，需要注意幾點(diǎn)：

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通常腦脊液檢查項(xiàng)目

基礎(chǔ)項(xiàng)目：常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）、生化（蛋白/葡萄糖）、細(xì)胞形態(tài)學(xué)（鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)）、流式免疫分型。

高級(jí)項(xiàng)目：如果已經(jīng)明確有融合基因或基因突變，建議加做相關(guān)檢測（如 MLL 重排、TP53 突變等）。

建議血液腫瘤患者每次做腰穿時(shí)，都送檢以上這些檢查項(xiàng)目。

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腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)的誤區(qū)

白細(xì)胞高 ≠ 腦白：可能由感染、化療反應(yīng)或操作損傷引起。

白細(xì)胞正常 ≠ 無腦白：部分復(fù)發(fā)患者僅在流式或基因水平有微量殘留，常規(guī)檢查無異常。

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為什么要做腰穿/鞘內(nèi)注射？

腰穿和鞘內(nèi)注射，是血液腫瘤患者整個(gè)診療過程中必不可少的項(xiàng)目，原因如下：

初次診斷時(shí)沒有腦白，定期復(fù)查腦脊液也必不可少，尤其是細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式免疫分型這兩項(xiàng)；同時(shí)，鞘內(nèi)注射還能起到預(yù)防或治療腦白的作用。

臨床上確實(shí)有只在中樞部位復(fù)發(fā)的情況，而且復(fù)發(fā)時(shí)患者可能沒有任何不舒服的癥狀，腦脊液常規(guī)檢查也可能沒明顯異常，但細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)或分子學(xué)檢測會(huì)發(fā)現(xiàn)問題。另外，即使腦脊液檢查沒問題，也不代表中樞一定沒事，如果懷疑中樞有異常，還需要進(jìn)一步做頭顱核磁等檢查。

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