北京
各位同道，新年好！上一期我們一起梳理了TEER術中超聲基礎切面與術前評估要點，今天繼續聚焦實戰操作，重點講解MitraClip推進左室、瓣葉抓取的核心成像技巧，夾子釋放后如何判斷形態與反流，以及交界區反流、后瓣裂隙這類困難解剖的超聲應對策略，歡迎大家交流指正。
一、瓣膜夾推進左心室與瓣葉抓取
將MitraClip順利送入左室并精準抓取瓣葉，需要2D超聲與X線密切配合。
器械從左房進入左室過程中容易發生旋轉，為后續抓瓣做好準備。我們需要先將遞送系統定位在二尖瓣上方，讓可操控引導導管朝向瓣葉方向傾斜。理想情況下，應找到可同時顯示左房、左室和瓣膜夾的切面，減少反復調整，避免風車效應。必要時可采用非標準切面和偏軸切面避開器械干擾，再通過3D Zoom確認方向，按照目標抓取區旋轉夾子。
臨床最常用食管中段左室長軸切面完成抓取。將夾子送至瓣葉正下方，避開次級腱索，緩慢回撤使瓣葉自然落在夾臂上。確認雙瓣葉捕獲后，先閉合至60°，采集8到10個心動周期的長時程圖像，穩定評估夾合效果。
二、瓣膜夾釋放后瓣葉形態與殘余反流評估
夾子釋放是效果驗證的關鍵環節。食管中段左室長軸切面是觀察瓣葉捕獲最直觀的切面，可清晰看到瓣葉貼附夾臂的過程，是判斷捕獲質量的重要切面。二腔心切面、LVOT切面和0°切面用于確認雙瓣葉均被有效夾持，重點關注后瓣葉的插入情況。滿意的捕獲應滿足夾臂兩側均可見瓣葉，瓣葉活動受限且靠近游離緣。
捕獲滿意后鎖定夾子，繼續閉合至約20°，形成典型V形結構。隨后重點評估三方面內容，一是通過彩色多普勒判斷反流程度，二是測量平均跨瓣壓差，警惕狹窄發生，三是利用多心動周期圖像動態觀察夾合穩定性。
在最終形態評估中，3D TEE外科視角具有重要價值，可識別瓣葉變形，定位殘余反流來源，判斷是否需要追加第二個夾子，在多夾子植入時還可驗證夾子是否并排對齊。
在全容積成像和 3D Zoom 的模式下，能夠理想的評估最終瓣口尺寸和幾何形狀。當植入多個 MitraClip 時，可使用左心室面的二尖瓣三維成像，在瓣膜夾釋放前驗證瓣膜夾的并排定位是否合適。盡管對稱的雙瓣口二尖瓣通常是通過中心射流形成的，但交界區的射流通常與不對稱瓣口的形態相關。可使用 3D 軟件面積測量法測量殘余二尖瓣口面積。
評估反流減輕效果時，應維持與術前相近的血流動力學狀態，必要時調整血管活性藥物，保證評估結果真實可靠。
撤出遞送系統時，超聲需持續監視器械遠端，退出至右房后要評估房間隔情況。醫源性房間隔缺損是TEER常見并發癥，3D TEE可清晰顯示缺損形態與大小，如需封堵可全程引導操作。
最終影像學評估清單：
評估夾子釋放后二尖瓣形態
判斷殘余反流和狹窄程度，定位反流來源
確認是否需要追加器械
多夾子植入時驗證并排位置
引導系統撤出，觀察房間隔結構
評估醫源性房間隔缺損大小，必要時指導封堵
三、困難解剖的成像應對
隨著操作經驗和器械的進步，交界區反流和瓣葉裂隙這類高難度解剖已可規范化處理。
交界區二尖瓣反流
以內側交界脫垂為例，房間隔穿刺點應選擇更靠后更低的位置。超聲需適當調整角度，配合探頭扭轉，避開可操控引導導管陰影，清晰顯示雙瓣葉，確認捕獲效果與術后形態。合理的穿刺位點和精準的超聲切面，可使交界區反流獲得滿意修復。
后瓣葉裂隙
后瓣之間的深裂隙或裂口常伴隨重度反流，3D TEE對這類病變的顯示明顯優于2D，可從心房面和心室面雙向觀察。“二尖瓣裂”傳統上是指有室間隔腱索附著的前葉。重要的是要將這一病變與裂隙樣凹陷 (CLI)相區分，“CLI”是 Mantovani 最初提出的術語，用于區分真正的前葉裂隙和位于兩個后瓣葉之間的大凹陷。這類解剖并非TEER禁忌證，尤其是寬臂器械應用后，手術成功率已顯著提升。術前全面的超聲評估和團隊共同研判，是手術成功的重要前提。
四、手術核心要點
應采用 3D 技術，利用二尖瓣的 X Plane 切面，測量瓣尖水平的二尖瓣口面積。
房間隔穿刺部位的選擇至關重要。
-位置因計劃抓取區（內側、中央或外側）而不同。
-X Plane 工作切面可在 2 個正交平面內同時顯示房間隔針頭的尖端。
有時可通過輕微側傾患者或在患者右肩下放置充氣枕或壓力袋，以改善成像困難的情況。
應在 X Plane 工作切面下建立彈道軌跡，左側為食管中段二尖瓣二腔心切面，右側為左室長軸切面，反之亦然。使用“right-invert set up”將便于團隊進行方向識別。
瓣膜夾方向：夾臂應垂直于預期抓取部位的瓣葉對合緣。
通常使用食管中段左心室長軸切面進行抓取。如果難以獲得該視圖，則可使用 X Plane 工作切面來確定最佳左心室流出道 (LVOT)。
下一期我們將繼續講解MitraClip器械使用指南，更多實操技巧，敬請期待！
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