2026年是首個《商業健康保險創新藥品目錄》落地的第一年。這份承載著銜接基本醫保與商保、構建多層次醫療保障體系厚望的目錄，如何從紙面走進現實，備受各方關注。

盡管國家醫保局為其開辟了“三除外”的政策通道，但醫院、保險公司、藥企三方卻又面臨新的問題，或者說，沒有完全解決的老問題——

醫院受制于復雜的考核體系不敢輕易進藥，保險公司因長期依賴醫保風控體系而對 “陡然放開”后的賠穿風險憂心忡忡，藥企為進入目錄而承諾的價格折扣，則因缺乏合規的結算通道而懸在半空，可能無法讓利給支付方和患者。

第十四屆全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長吳凡近幾年持續關注多層次醫療保障體系完善和創新藥可及性提升等議題。今年她也特別關注到商保創新藥目錄實施中面臨的痛點問題，并將相關提案帶到全國兩會。她建議在促進商保創新藥進院使用，完善藥企、醫院與保司之間結算，增加商業健康險保障待遇等三個方面，加強政策落地的銜接，“既促進行業發展，也讓好的創新藥、好的商業健康險產品真正惠及百姓。”

完善監管機制，在“進院難”與“賠穿”之間建立平衡

商保創新藥目錄的設立，初衷是將那些臨床價值顯著但價格昂貴、暫不適合納入基本醫保的尖端療法（如CAR-T、部分罕見病用藥等），通過商業保險的支付渠道惠及患者。為此，國家醫保局配套了 “三除外”政策：即目錄內藥品不納入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測，符合條件的病例可不納入DRG/DIP付費范圍。

但從公立醫院的角度，僅有這些還不夠。

某三甲醫院主任藥師曾向媒體坦言，目前醫院藥品成本管控形勢較為嚴峻，影響是否進藥的因素很多，雖然“三除外”豁免了三個較重要的指標，但醫院還要考慮基藥占比、集采藥品完成率、國談藥品品種配備率、門診次均藥費、住院次均藥費等多個指標。此外，在藥品零加成背景下，醫院每新增一個高值創新藥，還都意味著額外的倉儲、人力及管理成本。

犯難的另一方，則是保險公司。多年來，商業健康險的賠付風險控制，深度依賴醫保和衛健部門在醫院端建立的上述“風控防線”。這也是過去商保公司敢于把一些高值創新藥納入保障范圍的重要原因——在既有的強監管體系下，這些藥在醫院很難開出，實際賠付概率很低。

“三除外”政策旨在為商保用藥“松綁”，某種程度上也同時拆除了保司長期依賴的“防火墻”。保司陷入擔憂：一旦放開，如何防范臨床不合理使用？如果目錄藥品用量激增，精心設計的保險產品是否會面臨“賠穿”風險？

如何既確保商保創新藥“應賠盡賠”，又能有效監管其合理使用？

看起來是“既要又要”，但并非不可實現。吳凡委員建議，可在各地醫院現有運行成熟、覆蓋廣泛的醫保智能監管系統基礎上，為商保創新藥目錄藥品開設單獨的智能處方監管系統：一方面自動識別“商保參保患者”身份，當其診療方案涉及目錄內藥品且符合報銷條件，系統自動觸發“三除外”等豁免機制，確保藥品供應和處方開具一路暢通，消除醫院和醫生的合規顧慮；同時，幫助保司從傳統的“結果管理”，轉向前置的“因果管理”，對相關處方進行提示預警、審核攔截與追溯分析，嚴防超適應癥、超劑量、不必要的聯合用藥等行為。

推行醫保商保一站式結算，破解折扣返還合規難題

在進院和處方之外，商保創新藥目錄落地，還面臨一個看似技術性卻足以讓整個鏈條停擺的難題：藥企承諾給保司的價格折扣，如何合規地兌現？

根據目錄形成機制，首批19種創新藥均是藥企在承諾給予商保公司一定幅度價格折扣后，才得以納入的。這個折扣是保司降低單案賠付成本、從而有意愿將這些高值藥納入保障范圍的關鍵經濟動因。然而，我國現行的醫療保險支付和企業財務制度，卻難以“消化“這個折扣。

按照標準流程，患者在醫院按全國統一掛網的全額價格自費購藥，獲得全額發票，然后憑發票向保司申請理賠。藥企為維護其全國價格體系，折扣必須保密，不能體現在發票上。而保司作為持牌金融機構，其財務入賬也必須依據合法合規的發票，無法直接收取藥企的“返利”或“折扣款”。

結果就形成一個怪圈：患者墊付了全款，保司理賠了全款，藥企談判時承諾的折扣卻給不出去。國家層面談判帶來的降價紅利，在支付環節“神秘消失”。

有TPA（Third Party Administrator，第三方管理服務）公司負責人提出，TPA可憑借與保司的合作協議，先行為患者向醫院墊付藥品全款；保司隨后按約定的折扣價向TPA支付理賠款；藥企再以“患者全程管理服務費”等名義，將折扣部分支付給TPA。該模式雖能實現患者免墊付和價格保密，但TPA在其中的角色，在審計和監管層面仍面臨質疑。

另一種候選方案，則依托于正在試點的基礎設施。在上海、浙江等地，為提升參保人體驗，已探索“雙平臺一通道”的醫保商保一站式結算模式（即醫保信息平臺、商業保險平臺通過保險交易所等權威第三方數據通道實現對接）。患者就醫時，系統自動識別其商保身份，理賠數據實時交互，保司賠付金可直接與醫院結算，患者出院時僅需支付報銷后的個人自付和自費部分。

吳凡委員提出，金融監管部門和醫保部門可以加強協同，參考并完善上海、浙江等地的經驗，聯合推動建立全國性的醫保商保一站式結算機制，最終實現保司直接按照折扣價與醫院結算，醫院也依據同樣的折扣價與藥企完成貨款支付。

此舉不僅在于規避藥企向保司進行“二次返款”的合規問題，維護藥企的核心商業機密，更關鍵的是，患者將從繁瑣的“墊資-報案-提交單據-等待報銷”流程中得到解脫，購買商保產品的獲得感大幅提升。

維護商保產品的經營自主性，提升保障待遇

商保創新藥目錄要真正發揮實效，離不開商業健康保險本身市場規模的健康增長與產品的長期可持續性。近年來部分普惠型健康險產品在快速發展中暴露的問題，也給行業敲響了警鐘。

市場調研發現，惠民保雖然已有200億的年籌資規模，但在行業眼中“并不算成功”。主要問題在于，惠民保被政府賦予既要價格低廉又要解除年齡和既往癥限制的“公益屬性”，這導致其極易陷入健康人群退出、賠付率飆升的“死亡螺旋”。最終產品難以為繼，損害所有參保人利益。

對此，吳凡委員認為，基本醫保、政府指導的普惠型保險（如惠民保）、純市場化的商業健康險，三者的功能定位與運行邏輯應有清晰邊界。對于純商保產品，必須尊重行業和市場規律，否則無法形成良性循環。

有保險業界人士呼吁，監管層面應充分保障保司的自主經營權，對于自愿將商保創新藥目錄納入保障的各類產品，監管部門應在產品定價、保障責任設計、費率調整機制等方面，維護保司基于專業精算和市場需求判斷的自主決策空間。

一位藥企準入部門負責人表示，藥企參與商保目錄談判并給出相應折扣，核心訴求并非單純為保司“減負”，也是希望這筆資金能更有效地轉化為患者的實惠。

吳凡委員進一步建議，應充分發揮保險同業公會的作用，支持、指導保險機構將從商保創新藥折扣中獲益的部分，用于增加惠民保、團險、百萬險等相關保險產品的保障待遇，如參保人的疾病早篩、多學科會診、術后康復、健康管理等；同時，給予產品定價、運營管理方面充分的市場自主權，以鼓勵商保公司推出新產品，增加對參保人吸引力，不斷擴大籌資規模。