一、案情簡介

2021年，家住江蘇的張先生在某大型保險(xiǎn)公司投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元。

三年過去后，他因?yàn)闀r(shí)常有口腔潰瘍，視力也變得模糊，肢體還時(shí)常出現(xiàn)發(fā)麻等狀況，在好幾個(gè)醫(yī)院進(jìn)行診斷。最終經(jīng)醫(yī)生確診他患上了“神經(jīng)白塞病”，并且借助MRI以及腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受了損害。

治療的時(shí)候，張先生有段時(shí)間無法自己走路，憑著輪椅移動(dòng)，連吃飯都需要?jiǎng)e人幫助。

出院之后，他家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金的賠付，原因是已經(jīng)符合合同中關(guān)于“神經(jīng)白塞病”的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

不過保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書》，稱“被保人雖診斷出是神經(jīng)白塞病，但未拿出證據(jù)證明其神經(jīng)系統(tǒng)功能損害持續(xù)滿180天且無法獨(dú)立進(jìn)行基本日常生活活動(dòng)”，因此不予賠付，張先生一家便陷入困境：巨額醫(yī)療開銷尚未結(jié)清，原本期望的保險(xiǎn)理賠被拒之門外。

這并非個(gè)例，這幾年由于免疫系統(tǒng)疾病高發(fā)，神經(jīng)白塞病作為一種少見但嚴(yán)重的自身免疫性病癥，逐漸成為重疾險(xiǎn)理賠爭議的關(guān)注點(diǎn)。每次拒賠的背后，不僅是醫(yī)學(xué)判斷與保險(xiǎn)條款的博弈，更是法律解釋和公平原則的深層較量。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“神經(jīng)白塞病”

我們來看一份典型的重大疾病保險(xiǎn)條款中對(duì)“神經(jīng)白塞病”的約定：

白塞病是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，并可累及大血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺、腎等。累及神經(jīng)系統(tǒng)損害的白塞病稱為神經(jīng)白塞病。神經(jīng)白塞病必須明確診斷，并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險(xiǎn)人持續(xù)180天無法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動(dòng)之一：

（1）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；

（2）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。

此條款從表面看似清晰，不過其中卻蘊(yùn)含諸多法律與醫(yī)學(xué)交叉的復(fù)雜事宜，我曾擔(dān)任基層法院員額法官且審理過百來起保險(xiǎn)糾紛案件的律師，我知曉這類條款的設(shè)計(jì)思路，它試圖通過“醫(yī)學(xué)確診、功能喪失、時(shí)間延續(xù)”這三道關(guān)卡把控賠付風(fēng)險(xiǎn)。從法律層面而言，這樣的設(shè)定是否合理？是否可能是對(duì)投保人權(quán)利的不當(dāng)限制？

首先“必須明確診斷”本身并無問題，屬于合理要求。

但“明確診斷”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？是由三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科還是神經(jīng)內(nèi)科出具報(bào)告？是否需要病理活檢或影像學(xué)支持？

如果這些細(xì)節(jié)在條款中并沒明確解釋說明，可能構(gòu)成《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》中所指出的“醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語過多、消費(fèi)者理解困難”的問題。

其次“永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害”這一表述，帶有一定的主觀成分。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，“永久不可逆”實(shí)際上是一個(gè)隨著病情發(fā)展而不斷調(diào)整的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。例如神經(jīng)白塞病的病程常呈現(xiàn)緩解期與復(fù)發(fā)期交替的特點(diǎn)，患者在急性發(fā)作階段，或許會(huì)完全喪失行動(dòng)能力，但經(jīng)過及時(shí)且有效的治療后，有可能恢復(fù)部分，甚至大部分的神經(jīng)功能。不過，不少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往以“未達(dá)到持續(xù)失能滿180天”為由拒絕賠付，卻忽視了此類疾病本身所具有的波動(dòng)性以及階段性演變的特征。

更得留意的是，將“無法獨(dú)立完成進(jìn)食或者挪動(dòng)”作為唯一的判定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上縮小了
神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)形式。

現(xiàn)實(shí)中許多神經(jīng)白塞病患者，雖能勉強(qiáng)行走，或能進(jìn)食，但其存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)，或大小便失控等問題，這些同樣是神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損的體現(xiàn)，卻未必落入條款所列舉的兩項(xiàng)活動(dòng)中。

這般“形式主義”的限定辦法，特別容易造成實(shí)質(zhì)正義的缺失。

在我擔(dān)任某保險(xiǎn)公司法律顧問期間，參與修訂了多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款。當(dāng)時(shí)我提議在涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重疾定義部分，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建更加包容的評(píng)估體系，例如參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中的等級(jí)劃分方式，不應(yīng)僅依賴“是否能夠走路、是否能夠吃飯”這類簡單且粗略的判斷標(biāo)準(zhǔn)。不過由于風(fēng)險(xiǎn)控制等多方面因素的影響，許多公司至今仍然沿用原有的模式。

三、如何判斷自己是否符合“神經(jīng)白塞病”理賠條件

回到張先生的案例中，判定他是否符合理賠條件，不能僅靠一份診斷書，應(yīng)從三個(gè)維度來好好梳理梳理：

第一，醫(yī)學(xué)診斷是否完整、權(quán)威

神經(jīng)白塞病的診斷當(dāng)下主要依據(jù)國際公認(rèn)的“國際白塞病研究小組（ISG）分類標(biāo)準(zhǔn)”或“日本白塞病診斷指南”。典型的臨床表現(xiàn)包括：

反復(fù)口腔潰瘍（每年≥3次），生殖器潰瘍，眼部病變（如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎），皮膚病變（結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎），針刺反應(yīng)陽性。

更為關(guān)鍵的是，若神經(jīng)系統(tǒng)被牽連需有明確的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，比如腦MRI可見，腦干、基底節(jié)或多灶性白質(zhì)有異常信號(hào)，且腦脊液檢查要有異常，如蛋白升高、細(xì)胞數(shù)增多，這個(gè)時(shí)候還需排除其他病因，如多發(fā)性硬化、結(jié)核性腦膜炎等情況。

因此，在申請(qǐng)理賠之前要確保所有關(guān)鍵檢查資料齊全，特別是MRI報(bào)告、腰穿結(jié)果、神經(jīng)電生理檢查等，并且需要有資質(zhì)的專科醫(yī)生給出綜合診斷意見，僅一個(gè)科室的門診記錄往往不足以支撐理賠主張。

第二，功能障礙是否滿足“持續(xù)180天無法獨(dú)立完成基本活動(dòng)”

這是保險(xiǎn)公司特別容易出現(xiàn)狀況的環(huán)節(jié)，需留意“持續(xù)180天”，并非要等到第181天才可申請(qǐng)理賠，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第八條若保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未達(dá)到“持續(xù)狀態(tài)”為由拒賠，保險(xiǎn)人需拿出證據(jù)證明該狀態(tài)未達(dá)成。

若被保人在確診后的六個(gè)月內(nèi)，多次住院，長久地臥床，需依靠鼻飼來進(jìn)食，或是需要借助輪椅行動(dòng)，并且已經(jīng)有眾多病歷、護(hù)理記錄、影像資料，證實(shí)其功能受到限制，即便還未到一百八十天，也能夠先遞交理賠申請(qǐng)。此時(shí)期需附上病情進(jìn)展的說明以及醫(yī)生的預(yù)后評(píng)估；倘若拖延至一百八十天后才去申請(qǐng)，可能會(huì)被視為放棄權(quán)利，或錯(cuò)過了最佳的舉證時(shí)機(jī)。

另外對(duì)于“獨(dú)立完成”這個(gè)概念，應(yīng)結(jié)合日常生活實(shí)際情況理解。比如部分患者能慢慢走幾步，但需依靠他人扶才能從一個(gè)房間走到另一個(gè)房間；又比如能拿起勺子，可因?yàn)槭职l(fā)抖、吞咽困難，沒法把食物順利送進(jìn)嘴里，這些情況都該被認(rèn)定為“無法獨(dú)立完成”。如果保險(xiǎn)公司死板地認(rèn)為“只要能走幾步就有行動(dòng)能力”，既不合常理，也背離醫(yī)學(xué)基本認(rèn)知。

第三，是否存在“既往癥”抗辯空間

部分保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)會(huì)以“既往癥免責(zé)條款”為由，稱被保險(xiǎn)人投保前就有相關(guān)癥狀，比如口腔潰瘍等，所以不算是新發(fā)重大疾病，針對(duì)此事，需明確偶發(fā)的口腔潰瘍與白塞病不同，更與神經(jīng)白塞病無關(guān)。

根據(jù)《人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)則》及相關(guān)監(jiān)管指引，只有在投保時(shí)已確診或正在接受治療的相關(guān)疾病，才構(gòu)成“既往癥”。

若投保時(shí)尚未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，也無明確診斷依據(jù)，則不應(yīng)認(rèn)定為既往癥。

不然的話，相當(dāng)于變相擴(kuò)大了免責(zé)范圍，這違反了《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條里說的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款得履行提示和明確說明義務(wù)”這一規(guī)定。

我在法院審理類似案件時(shí)遇到這樣一個(gè)典型事例：有位女性投保人投保兩年后確診患神經(jīng)白塞病，保險(xiǎn)公司以其投保前三年有兩次口腔潰瘍就診記錄為由不予賠付，但經(jīng)查當(dāng)時(shí)接診醫(yī)生根本未下白塞病診斷，也未說讓再做檢查等，最后法院判定，這些輕微癥狀不構(gòu)成“已知疾病”，保險(xiǎn)公司未完成舉證責(zé)任，判定其需全額賠付。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司針對(duì)神經(jīng)白塞病的拒賠理由主要有以下幾種，每一種背后都有相應(yīng)的法律突破口。

1.“未持續(xù)180天喪失生活能力”

這是最為常見的拒賠緣由，《保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定了“誠實(shí)信用原則”，第三十條確立了“不利解釋規(guī)則”：對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

有位患者自發(fā)病便昏迷，經(jīng)過搶救后轉(zhuǎn)入康復(fù)階段，這中間雖然有好轉(zhuǎn)，但還是不能自行吃東西或者走路。

僅因?yàn)榭祻?fù)進(jìn)程過了180天這個(gè)點(diǎn)便被拒絕理賠，這豈不是在縱容保險(xiǎn)公司玩“拖時(shí)間的把戲”？

事實(shí)上只要能提供連續(xù)的醫(yī)療記錄、護(hù)理日志、康復(fù)評(píng)估報(bào)告等證據(jù)鏈，證明其在180天內(nèi)始終處于功能嚴(yán)重受限狀態(tài)，即使后期略有好轉(zhuǎn)，也不影響“永久不可逆損害”的認(rèn)定。

2.“不符合‘明確診斷’要求”

部分保險(xiǎn)公司強(qiáng)硬要求當(dāng)事人提供病理報(bào)告或者特定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，否則就不予認(rèn)可。這忽視了神經(jīng)白塞病的診斷本質(zhì)，它是一種臨床綜合征，需依靠綜合判斷，并非僅看單一指標(biāo)，世界衛(wèi)生組織（WHO）以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)均強(qiáng)調(diào)，該病癥的診斷是以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，輔助檢查是次要的。

若遇此情形，若保險(xiǎn)公司單方面提高診斷門檻，涉嫌違反《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》中第7條：“關(guān)于癌癥確定標(biāo)準(zhǔn)‘以病理報(bào)告為準(zhǔn)’，這對(duì)于已臨床診斷為癌癥、但無法進(jìn)行‘病理診斷’的情況，在實(shí)際操作中容易引起糾紛”，此道理應(yīng)用于神經(jīng)白塞病，也同樣是這種情況。

3.“屬于既往癥或先天性疾病”

這類抗辯通常缺乏事實(shí)依據(jù)，如前所述，投保前偶爾出現(xiàn)的癥狀，并不等同于已確診疾病，并且神經(jīng)白塞病并非遺傳病，或先天性疾病，而是環(huán)境與免疫因素共同作用的結(jié)果。若保險(xiǎn)公司無法提供投保時(shí)完整的健康告知記錄，也無法證明投保人存在故意隱瞞病史的情況，則此類抗辯基本不成立。

在我代理的一起類似案件中，保險(xiǎn)公司聲稱“投保問卷中未勾選‘是否有免疫系統(tǒng)疾病’”，但我們調(diào)取了原始投保錄音，發(fā)現(xiàn)銷售人員未逐項(xiàng)詢問，且自動(dòng)跳過了健康告知環(huán)節(jié)。最終法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司未盡詢問義務(wù)，相關(guān)免責(zé)條款不生效。

4.“未及時(shí)報(bào)案或材料不全”

有些保險(xiǎn)公司以“未在規(guī)定時(shí)間報(bào)案”或“缺某項(xiàng)材料”為借口進(jìn)行拒賠。《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。”

這便意味著，僅在因延遲報(bào)案致使損失無法核實(shí)時(shí)，保險(xiǎn)公司才可不用擔(dān)責(zé)，若事故情況清晰明了、證據(jù)亦充足，卻僅因晚幾天報(bào)案就不予賠付，顯然不符合比例原則。談及材料補(bǔ)充方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到申請(qǐng)后一次性將所需文件告知對(duì)方，不可反復(fù)索要且無休無止地設(shè)限。

結(jié)語

我們不難發(fā)現(xiàn)，像神經(jīng)白塞病這樣的理賠難題，根源在于保險(xiǎn)產(chǎn)品的精算模型無法貼合疾病的現(xiàn)實(shí)演進(jìn)。這種"模型"與"現(xiàn)實(shí)"的割裂，正是當(dāng)前健康險(xiǎn)發(fā)展的主要瓶頸。

保險(xiǎn)公司追求精算平衡無可厚非，但當(dāng)條款設(shè)置過于嚴(yán)苛、解釋權(quán)過度集中于insurer一方時(shí)，保險(xiǎn)就不再是“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的機(jī)制而變成了“文字游戲”的戰(zhàn)場。

我們不能要求一個(gè)正在與神經(jīng)炎癥搏斗的病人，還要精準(zhǔn)計(jì)算“180天從哪天開始算”；也不能指望一位普通家庭主婦，能讀懂“永久不可逆神經(jīng)系統(tǒng)功能損害”背后的醫(yī)學(xué)與法律雙重含義。保險(xiǎn)合同不應(yīng)成為普通人看不懂、爭不過、贏不了的“天書”。

我是985高校法學(xué)院畢業(yè)的律師，有司法審判以及保險(xiǎn)實(shí)務(wù)的雙重經(jīng)驗(yàn)。我始終認(rèn)為：法律的意義，不只在于分辨是非，更要推動(dòng)制度朝著更合理的方向發(fā)展。每一個(gè)成功的理賠維權(quán)案例，都在潛移默化地影響著行業(yè)慣例；每一次對(duì)不公正條款的挑戰(zhàn)，都是在為后來人鋪好前行的道路。

若你正遭遇類似拒賠困擾，需謹(jǐn)記：你并非獨(dú)孤立無援；專業(yè)的法律支援不但能幫你去爭取應(yīng)得的保障，還能促使保險(xiǎn)公司回歸到“以人為本”的初衷。要明白真正的保險(xiǎn)精神，絕不是躲避風(fēng)險(xiǎn)，而是勇于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)中所蘊(yùn)含的人性溫暖。