HFpEF治療：SGLT2i如何改寫射血分數保留心衰的臨床路徑

“病人LVEF有55%，但癥狀很明顯，BNP也高，除了利尿劑，我們還能做什么？”這確實是射血分數保留的心衰（HFpEF）診療中最常遇到的困境。長久以來，HFpEF的治療缺乏能明確改善預后的藥物，臨床管理更多側重于癥狀控制和合并癥處理。然而，近年來SGLT2抑制劑的出現，徹底改變了這一局面，為HFpEF患者帶來了真正能降低住院和死亡風險的武器。

SGLT2i：從糖尿病藥物到心衰治療基石

鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑最初是作為降糖藥問世的，但其在心衰領域展現出的廣泛獲益令人驚喜。這類藥物通過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖和鈉的重吸收，產生滲透性利尿作用，能有效減輕心臟前負荷。更重要的是，其作用遠不止于此，研究提示它還能改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化和炎癥，這些機制恰好針對了HFpEF復雜的病理生理核心。

HFpEF的診斷一直是個挑戰，2025年的《射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識》強調，診斷需要結合心衰癥狀/體征、利鈉肽水平升高，以及心臟結構和/或功能異常的客觀證據。當確診后，治療策略在過去相當局限。

筆者提示

在評估疑似HFpEF患者時，利鈉肽（BNP/NT-proBNP）是一個非常重要的篩查工具，但要注意其水平會受到年齡、腎功能、房顫和肥胖等因素的影響。對于肥胖的HFpEF患者，利鈉肽水平可能“相對正常”，此時需要更依賴臨床癥狀和心臟影像學發現。

治療理念的轉變直接體現在國內外權威指南的更新中。回顧近幾年的指南變遷，可以清晰看到SGLT2i地位的快速提升。

2022年，美國AHA/ACC/HFSA心衰指南首次推薦SGLT2i用于HFpEF患者，以減少心衰住院和心血管死亡，這是一個里程碑式的突破。到了2023年，歐洲ESC指南更新更是將這一推薦級別提升至最高的I類推薦、A級證據。這意味著，基于現有最可靠的證據，使用SGLT2i對HFpEF患者獲益明確，所有符合條件的患者都應考慮使用。

我國的《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》以及最新的《射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》也迅速跟進，明確推薦SGLT2i用于HFpEF治療，這標志著國內外治療理念已完全接軌。共識特別指出，對于確診的HFpEF患者，在利尿劑改善充血癥狀后，應盡早啟動包括SGLT2i在內的改善預后的藥物。

支撐這些高級別推薦的是兩項關鍵研究：DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究。這兩項大型隨機對照試驗一致證明，在標準治療基礎上，加用達格列凈或恩格列凈，能顯著降低HFpEF或射血分數輕度降低的心衰患者心血管死亡或心衰住院的復合終點風險。可以說，正是這些堅實證據，為SGLT2i贏得了在HFpEF治療中的“通行證”。

臨床實踐：如何啟動與優化SGLT2i治療

明確了“要用”，下一個關鍵問題是“怎么用”和“何時用”。

啟動時機：宜早不宜遲傳統觀念可能會傾向于在患者病情完全穩定、出院后再開始加用新藥。但現在的證據和指南觀點更加積極。心衰是一種進行性疾病，每一次急性加重都是對預后的打擊。2024年ACC關于心衰住院患者的專家共識甚至建議，無論LVEF水平如何，心衰患者在整個住院期間就應考慮啟動SGLT2i治療。有Meta分析匯總了院內使用SGLT2i的研究數據，顯示其可顯著降低后續心血管死亡或心衰惡化的風險。

臨床上遇到過一些因急性心衰住院的HFpEF患者，在住院期間水腫消退、病情稍穩后，就開始小劑量啟用SGLT2i，出院后繼續服用，后續再住院率確實有所降低。這種“院內啟動、院外優化”的模式值得借鑒。

劑量與聯合用藥SGLT2i用于心衰治療時，有一個很大優勢：無需滴定。例如達格列凈和恩格列凈，治療心衰的起始劑量即為目標劑量（達格列凈10mg每日一次，恩格列凈10mg每日一次）。這簡化了治療流程，提高了患者的依從性。

在聯合用藥方面，SGLT2i可以與HFpEF其他常用藥物安全聯用，包括利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑等。它對于血鉀和腎功能的影響相對中性，為多藥聯合治療提供了便利。

筆者提示

雖然SGLT2i有滲透性利尿作用，但啟動初期仍需關注患者容量狀態，尤其是與袢利尿劑合用時。建議告知患者可能尿量會暫時增多，注意監測體重和下肢水腫情況。對于老年或低血壓傾向的患者，從住院期間開始用藥反而更便于觀察。

在臨床推廣SGLT2i的過程中，醫生們主要擔憂兩點：對血壓的影響和生殖系統感染風險。

關于低血壓的顧慮，實際數據可能比想象中樂觀。在HFpEF患者中，SGLT2i帶來的血壓下降幅度通常很輕微。2025年HFA-ESC發布的一份關于HFrEF伴低血壓患者管理的共識指出，SGLT2i和MRA是對血壓影響較小的藥物，應作為合并低血壓患者的優先初始選擇。這一思路對HFpEF患者也有參考價值。對于血壓本就偏低的老年HFpEF患者，從半量利尿劑聯合SGLT2i開始，是一個比較穩妥的策略。

至于生殖系統感染（主要是念珠菌感染），發生率在臨床試驗中并不高，且多為輕中度。通過用藥前對患者進行健康教育（如注意個人衛生），多數可以預防。這部分風險與其帶來的心腎獲益相比，是完全可以接受的。值得一提的是，這類藥物目前已廣泛納入國家醫保目錄，大大減輕了患者的經濟負擔。

特殊人群考量

• 腎功能不全患者

  ：SGLT2i的療效在廣泛eGFR范圍內得到證實，包括輕度至中度腎功能不全的患者。當eGFR低于20-25 mL/min/1.73m2時，療效數據有限，需個體化評估。

• 老年患者

  ：老年HFpEF患者常合并多種疾病，用藥種類多。SGLT2i相互作用少，且對血糖、血壓的溫和調節作用對老年人有益，但需注意監測容量變化。

HFpEF不再是無藥可醫的“診斷黑洞”。SGLT2i憑借其在DELIVER和EMPEROR-Preserved等研究中的明確獲益，已經牢固確立了在HFpEF標準治療中的核心地位。當前臨床實踐的重點，在于轉變觀念，積極且盡早地將這一有效武器應用于符合條件的患者。從住院期間開始考慮啟動，關注患者的容量狀態，打消對低血壓的不必要顧慮，我們就能讓更多HFpEF患者從這一突破性治療中獲益，真正延緩疾病進程，改善生活質量與預后。

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---作者：張臻