兩種降脂藥首次納入指南：2026血脂管理指南

經常遇到一些患者，他們拿著化驗單，一臉無奈：“醫生，我知道血脂高得治，可一吃他汀，渾身肌肉就酸痛得厲害，實在受不了。” 這部分患者，往往動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險最高，最需要強效降脂，卻偏偏被“肌痛”這道坎攔在了標準治療之外。另一邊，即便是能耐受他汀的患者，面對如今指南提出的極高危患者LDL-C需低于55 mg/dL的“硬指標”，單靠他汀也常常顯得力不從心。

剛發布的《2026 ACC/AHA血脂異常管理指南》帶來了實質性的新變化，為這些臨床困境提供了更清晰的路線圖。其中，貝哌地酸（bempedoic acid）和英克司蘭（inclisiran）這兩種藥物正式獲得推薦，標志著降脂治療進入了更精準、更多元的聯合時代。

不容忽視的他汀不耐受

他汀相關肌肉癥狀（SAMS）是臨床實踐中導致停藥或減量的最常見原因。有意思的是，并非所有主訴肌肉不適都真正源于藥物本身，部分可能源于心理預期的“反安慰劑效應”。因此，指南強調，在仔細排除甲狀腺功能減退、劇烈運動、維生素D缺乏等繼發原因前，不應輕易給患者貼上“他汀不耐受”的標簽。

然而，經過系統評估后，確實存在一部分患者無法耐受任何劑量的他汀。這部分人群，過去往往陷入治療困境。2026版指南的更新，正是為了填補這一空白。

評估SAMS時，不妨嘗試“他汀再挑戰”策略。比如，換用另一種他汀（如從阿托伐他汀換為瑞舒伐他汀或普伐他汀），或采用隔日甚至每周兩次的極低頻率給藥。臨床上發現，部分患者通過這種方式可以重新獲得耐受，這比直接放棄他汀更為積極。

貝哌地酸的作用機制頗具巧思。它抑制的是膽固醇合成通路更上游的酶——ATP檸檬酸裂解酶（ACL）。關鍵在于，這個前體藥物只在肝臟中被特異性激活，而肌肉組織中缺乏相應的激活酶。這意味著，貝哌地酸從源頭上規避了他汀導致肌痛的主要機制，為真正他汀不耐受的患者提供了一個可靠的口服選項。

療效方面，作為單藥可使LDL-C降低21%-24%，聯用他汀可在此基礎上再降17%-18%。其心血管硬終點獲益得到了CLEAR Outcomes試驗的支持。該研究專門納入了有ASCVD或高危、且無法耐受常規劑量他汀的患者。結果顯示，貝哌地酸組LDL-C較安慰劑組低20%，主要不良心血管事件的絕對風險降低了1.6%。

基于這些證據，新指南給予了貝哌地酸明確的地位。對于有ASCVD病史的他汀不耐受患者，使用減量他汀（如可耐受）聯合貝哌地酸、依折麥布或PCSK9單抗，是I類推薦。在嚴重高膽固醇血癥（LDL-C ≥ 190 mg/dL）的一級預防中，若他汀單藥未達標，加用依折麥布、PCSK9單抗和/或貝哌地酸同樣是I類推薦，使其與依折麥布并列成為首選聯合方案之一。

貝哌地酸：從機制上繞開肌痛的口服新選擇

不過，需要留意的是，貝哌地酸有升高血尿酸的作用，在CLEAR Outcomes試驗中，其痛風發生率高于安慰劑組。對于高尿酸血癥或痛風病史的患者，使用時需權衡利弊并監測尿酸水平。

超長效“降脂疫苗”——英克司蘭

如果說貝哌地酸解決了“能不能吃”的問題，那么英克司蘭則試圖解決“能不能堅持”的難題。它與PCSK9單克隆抗體（如依洛尤單抗）靶點相同，但作用機制迥異。英克司蘭是一種小干擾RNA（siRNA），能在mRNA水平沉默肝細胞內PCSK9的生成，從而長效上調LDL受體。其降脂效果與PCSK9單抗相近，可使LDL-C降低約50%。

它最突出的特點是超長的給藥間隔：初始第0、3個月各注射一針后，維持期每6個月注射一次即可，一年僅需兩針。這種“降脂疫苗”式的管理模式，對于因頻繁注射而依從性差的患者，或居住偏遠、就醫不便的患者，無疑具有巨大吸引力。

然而，指南對英克司蘭的定位非常審慎。目前其心血管結局試驗（如ORION-4）數據尚待公布，因此指南明確將其標注為“心血管結局試驗尚待結果”。在推薦路徑上，它主要作為二線選擇：對于他汀不耐受的極高危患者，在嘗試貝哌地酸±依折麥布后仍未達標，且對PCSK9單抗不耐受、無法獲取或強烈偏好低頻次給藥時，可考慮加用英克司蘭（IIa類推薦）。

英克司蘭：超長效給藥的“降脂疫苗”

英克司蘭的“超長待機”特性，在提升依從性方面優勢明顯，尤其適合記憶力和執行力下降的老年患者。但需向患者充分說明，其長期心血管獲益證據尚在積累中，目前PCSK9單抗（已有FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES試驗證實獲益）仍是優先選擇。臨床決策需在療效證據與患者實際便利性之間取得平衡。

貝哌地酸和英克司蘭的加入，并未動搖他汀作為一線基礎治療的地位。指南的整體邏輯依然是階梯式強化：他汀 → 依折麥布 → PCSK9抑制劑。貝哌地酸作為口服藥，靈活穿插于他汀不耐受的各個環節；英克司蘭則作為PCSK9抑制劑的特殊替代選項。這套框架嚴格對應著各藥物心血管獲益證據的強弱層級。

與藥物更新同步的，是治療目標的進一步明確和強化。2026版指南的一個重要轉變是重新確立了LDL-C的絕對目標值，而不再僅僅強調降幅百分比。對于ASCVD極高危患者，目標設定為LDL-C < 55 mg/dL且非HDL-C < 85 mg/dL。如此嚴格的目標，單靠他汀很難實現，這正是聯合治療價值凸顯的背景。

此外，本版指南還有幾項系統性革新值得關注：

• 風險評估工具換代

  ：正式采用 PREVENT方程 替代舊的PCE方程，評估年齡提前至30歲，并納入了腎功能等變量。由于新模型估算風險值普遍較低，風險分層閾值也相應下調，高風險閾值定為≥10%。與之配套的是“ CPR模型 ”（計算-個性化-重分類）決策流程，特別強調了冠狀動脈鈣化（CAC）評分在重新分類風險中的 I類推薦 價值。 Lp(a)篩查成為常規：建議所有成年人一生至少檢測一次脂蛋白(a) [Lp(a)]，這是I類推薦。Lp(a)升高是獨立的遺傳性風險因素，且他汀對其無效。對于ASCVD合并Lp(a)升高的患者，優先選擇有硬終點證據的PCSK9單抗。 特定人群更受關注 ：40-75歲的3-4期慢性腎病（CKD）患者和接受穩定抗病毒治療的HIV感染者，被新增為他汀治療的 I類推薦 人群。

新指南框架下的治療全景

臨床上曾遇到一位中年男性，有心肌梗死病史，屬于極高危，但服用任何他汀都出現難以忍受的肌痛。在排除其他原因后，我們為其啟用了貝哌地酸聯合依折麥布。治療3個月后，其LDL-C從初始的130 mg/dL成功降至58 mg/dL，且無肌肉不適主訴。這個病例生動體現了新治療選擇如何為特定人群打開局面。

新指南將CAC評分提到更高位置，并明確了不同鈣化積分對應的LDL-C目標。實踐中，對于中等風險、治療意愿不強的患者，一份顯示冠狀動脈明顯鈣化的CT報告，有時比任何說教都更有說服力，能極大提升患者的治療依從性，這是非常實用的溝通工具。

2026 ACC/AHA血脂指南的更新，回應了“他汀不耐受”和“降脂不達標”這兩大臨床核心挑戰。貝哌地酸憑借其獨特的肝內激活機制和確鑿的心血管獲益證據，為真正他汀不耐受者提供了強有力的口服武器。英克司蘭則以一年兩針的超長間隔，為長期治療依從性難題提供了創新解法，盡管其長期硬終點證據有待完善。

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作者：張臻