一、案情簡介

2023年8月，李女士帶出生3個月的嬰兒張某因大小便失禁、下肢活動異常，前往某三甲醫(yī)院兒科及神經(jīng)外科就診。經(jīng)體格檢查、脊柱MRI及顱骨CT檢查發(fā)現(xiàn)，嬰兒張某脊椎不完全閉合，存在脊髓脊膜突出，同時確診合并下肢部分癱瘓、大小便失禁等神經(jīng)學(xué)異常，明確診斷為“脊柱裂”，排除隱形脊椎裂可能。醫(yī)生建議立即行脊髓脊膜修補(bǔ)術(shù)，以防止神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，避免下肢癱瘓加重。張某在同年9月接受了脊髓脊膜修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能得到一定改善，恢復(fù)狀況平穩(wěn)。

在張某出生后不久，李女士便為其投保了一份保額達(dá)40萬元的重大疾病保險合同，合同中明確包含“脊柱裂”這一病種，且合同條款明確約定，本公司承擔(dān)本項疾病責(zé)任不受本合同“責(zé)任免除”中“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。然而，當(dāng)李女士提交了完整的病歷資料、檢查報告及手術(shù)記錄，向保險公司申請理賠后，保險公司卻以“并未滿足合同所約定的所有條件”為由，拒絕給予賠付。

更令人不解的是，拒賠通知書中并未否認(rèn)嬰兒張某確實患有脊柱裂，也認(rèn)可其存在脊髓脊膜突出、神經(jīng)學(xué)異常等定義中要求的相關(guān)癥狀，同時確認(rèn)其接受了手術(shù)治療，但僅以“影像學(xué)報告對脊椎閉合不全的描述不夠精準(zhǔn)”“未提供術(shù)后長期神經(jīng)功能恢復(fù)的隨訪記錄”等技術(shù)性理由，拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。

這個案例，并非僅僅是一個個案。近年來，隨著新生兒出生缺陷篩查普及度的提升，脊柱裂等先天性疾病的確診率逐漸提高，越來越多的投保人（多為新生兒父母）遭遇到相似的困境——明確確診符合合同約定的脊柱裂定義，實際接受了必要的手術(shù)治療，患兒病情也符合重大疾病的嚴(yán)重程度，但在理賠的關(guān)鍵節(jié)點卻被保險公司以各類技術(shù)性理由阻攔下來。

這背后是保險條款設(shè)計的復(fù)雜程度與消費(fèi)者認(rèn)知之間那明顯的差距，更是法律解釋權(quán)激烈競爭的關(guān)鍵所在。作為曾長期從事商事審判、審理過上百起保險糾紛案件的法官，又曾擔(dān)任多家保險公司法律顧問的何帆律師，我深知這類爭議的本質(zhì)：它不僅是醫(yī)學(xué)問題（需明確脊柱裂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與合同定義的一致性），更是法律解釋與公平原則的博弈。而在這類案件中，專業(yè)法律介入往往能扭轉(zhuǎn)局面。

二、保險合同如何定義“脊柱裂”

我們先來看一份典型的重大疾病保險條款中對“脊柱裂”的定義：指脊椎或顱骨不完全閉合，導(dǎo)致脊髓脊膜突出、腦（脊）膜突出或腦膨出，并至少合并下列異常中的一項：（1）大小便失禁；（2）部分或完全性下肢癱瘓或畸形等神經(jīng)學(xué)上的異常。但不包括由X線攝片發(fā)現(xiàn)的沒有合并脊椎脊膜突出或腦（脊）膜突出的隱形脊椎裂。本公司承擔(dān)本項疾病責(zé)任不受本合同‘責(zé)任免除’中‘遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常’的限制。

這份條款，看似專業(yè)，且十分嚴(yán)謹(jǐn)，實則蘊(yùn)含著兩個，極為重要的法律信號：

第一，保險公司已主動排除免責(zé)事由

適用注意最后一句：“本公司承擔(dān)本項疾病責(zé)任，不受……‘先天性畸形’的限制。”這意味著，即便脊柱裂（它在胚胎發(fā)育階段形成），屬于解剖結(jié)構(gòu)上的一種“先于出生而存在”的缺陷只要符合條款列明的臨床表現(xiàn)，保險公司就不能以“這是先天問題”為依據(jù)拒絕賠付。這并非個例，在這幾年里，主流保險公司為了避免爭議，在設(shè)計重大疾病定義時，已逐步將某些特定類型的、結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的出生缺陷納入保障范圍，其前提是必須造成實際的、較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。這種做法體現(xiàn)了現(xiàn)代保險產(chǎn)品從“以形態(tài)學(xué)進(jìn)行診斷”向“以功能損害為導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)變趨勢。

第二，理賠的核心標(biāo)準(zhǔn)是“功能性后果”，而非“是否出生即有”

條款明確要求，必須合并“大小便失禁”，或“下肢癱瘓畸形”等神經(jīng)學(xué)方面的異常。也就是說，單純的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)——例如兒童在體檢時偶然拍片所發(fā)現(xiàn)的，輕微的椎弓未閉合——并不構(gòu)成理賠條件；只有當(dāng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常從而引發(fā)了持續(xù)性的神經(jīng)系統(tǒng)功能方面的障礙，才會觸發(fā)保險責(zé)任。這一點至關(guān)重要。許多被拒賠的案例，并非是因為病情不符，而是患者沒能提供充分的功能性證據(jù)。

比如說僅僅有MRI顯示“脊髓栓系綜合征伴脂肪瘤”，不過卻沒有肌力測試，也沒有膀胱殘余尿測定，更沒有電生理檢查等這類客觀數(shù)據(jù)來予以支持，保險公司常常會以此為依據(jù)，主張“未達(dá)理賠標(biāo)準(zhǔn)”。

我曾在法院審理一起類似案件之時就著重指出：重大疾病保險的本質(zhì)乃是對“高額醫(yī)療支出，勞動能力喪失，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降”的風(fēng)險予以補(bǔ)償，而非對出生缺陷本身進(jìn)行道德評判。倘若僅僅因為疾病起始于胎兒期便剝奪成年人的理賠權(quán)益，既違反了契約精神，也背離了保險制度所應(yīng)具備的社會功能。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對脊柱裂這類復(fù)雜疾病，很多患者及其家屬在申請理賠時容易陷入兩個極端：要么盲目地自信，認(rèn)為“只要是脊柱裂就能夠賠”；要么被一句“屬于先天性的情況”，就完全地放棄維權(quán)。其實判斷是否能夠獲賠，需要從以下四個維度進(jìn)行綜合的評估：

維度一：是否存在明確的結(jié)構(gòu)性病變

必須有權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的影像學(xué)報告（如MRI、CT等），證明存在“脊椎不完全閉合”，并且伴有“脊髓脊膜膨出”或者“腦膜膨出”。單純的X光片提示“隱性脊柱裂”，這并不足以滿足條件，就如同條款明確所排除的情形一樣。

維度二：是否伴隨神經(jīng)功能障礙

這是決定性因素。需提供神經(jīng)科專科醫(yī)生的診斷意見，結(jié)合以下任一項：尿失禁、尿潴留、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，下肢肌力下降（醫(yī)學(xué)分級，≤4級步態(tài)異常，足部畸形（例如馬蹄內(nèi)翻足）；感覺減退區(qū)域分布符合節(jié)段性支配規(guī)律，電生理檢查（如肌電圖、誘發(fā)電位）異常，我在代理某客戶案件時，對方最初僅提交了手術(shù)記錄和出院小結(jié)，保險公司以“缺乏客觀神經(jīng)功能證據(jù)”為由拒賠。后經(jīng)補(bǔ)充康復(fù)科出具的《下肢運(yùn)動功能評定表》及泌尿科膀胱壓力測定報告，最終成功獲得全額賠付。

維度三：癥狀是否具有持續(xù)性和不可逆性

臨時性的神經(jīng)刺激反應(yīng)（如短暫的坐骨神經(jīng)痛）不能被視作“重大疾病”。保險公司有權(quán)利去質(zhì)疑癥狀的穩(wěn)定性。所以呢建議提供至少6個月及以上的隨訪記錄，以此來顯示癥狀是在進(jìn)行性加重或是穩(wěn)定地存在著。

維度四：是否經(jīng)過規(guī)范治療且預(yù)后不良

多數(shù)符合條件的脊柱裂患者，需接受神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)，（如脊髓的，松解術(shù)；膨出物的，切除術(shù)）。若已經(jīng)進(jìn)行了手術(shù)，不過仍舊遺留有功能障礙，此情形更能有力地證明疾病的嚴(yán)重程度。反之若未曾經(jīng)過正規(guī)的診療，或是能夠通過保守治療來緩解，這樣就難以主張其為“重大疾病”。

值得一提的是，根據(jù)《健康保險管理辦法》（2019年施行）第二十條規(guī)定，保險公司不得以被保險人未采用指定治療方法為由拒絕賠付，除非該方法已被醫(yī)學(xué)證明無效。所以說即便患者是以中醫(yī)調(diào)理或者康復(fù)訓(xùn)練為主要方式，這也不會對其主張自身的權(quán)利產(chǎn)生影響。綜上是否符合“重大疾病”的標(biāo)準(zhǔn)不能僅僅看診斷的名稱，而是應(yīng)當(dāng)還原到具體的、關(guān)于身體機(jī)能的狀態(tài)以及對社會生活所產(chǎn)生的影響這個層面。

四、保險公司常見的拒賠理由及反駁觀點

在處理此類案件的過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司常用的拒賠理由，主要有以下幾點。每一項背后，都隱藏著，值得我們深思的法律爭議。

理由一：“屬于先天性畸形，按免責(zé)條款不賠”

反駁觀點：這是最普遍也是最具誤導(dǎo)性的抗辯。表面上看，“先天性”似乎天然屬于免責(zé)范疇。但實際上，正如前述條款所示，如果保險公司在合同中已經(jīng)將某一類先天性結(jié)構(gòu)異常列為保障范圍，并明確排除免責(zé)條款的適用，則不能再援引‘先天性作為拒賠依據(jù)。

更進(jìn)一步，《《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定，對免除保險人責(zé)任的條款，保險人必須履行提示和明確說明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。

而在實踐當(dāng)中，許多保險銷售人員甚至都不太清楚“隱性脊柱裂”同“開放性脊柱裂”之間的醫(yī)學(xué)差異，更不必說向投保人去解釋條款里的技術(shù)細(xì)節(jié)了。

我曾審理過一起案件，保險公司稱投保人在健康告知問卷中，勾選了“無先天性疾病”，故可拒賠。但經(jīng)查證，此問卷未列出“脊柱裂”這一選項，也未對“先天性疾病”作出任何解釋。法院最終認(rèn)定：這種模糊化的告知設(shè)計，本質(zhì)上是把復(fù)雜的醫(yī)學(xué)判斷，轉(zhuǎn)嫁給不具備專業(yè)知識的消費(fèi)者，違反了公平原則，不能成為拒賠的依據(jù)。

理由二：“未達(dá)到條款規(guī)定的神經(jīng)功能損害標(biāo)準(zhǔn)”

反駁觀點：這類拒絕賠償?shù)那闆r，往往以“嚴(yán)格地按合同辦事”為借口實際上卻過度地運(yùn)用自由裁量權(quán)。比如有些公司宣稱“偶爾地漏尿不算大小便失禁”，或“走路時稍慢不等同于下肢癱瘓”對此我們必須，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF框架功能障礙，是一個連續(xù)譜系，不應(yīng)機(jī)械切割。

司法實踐中，越來越多的判決，傾向于采納專業(yè)機(jī)構(gòu)的評估結(jié)論，而非保險公司內(nèi)部審核人員的主觀判斷。參考上海金融法院在相關(guān)判例中的觀點：“對于保險條款中涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語的理解，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床診療指南和通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋，不能由保險人單方面縮小賠付范圍。”

這意味著，只要患者的癥狀符合，（此處可停頓）國家衛(wèi)健委發(fā)布的《脊柱裂診治專家共識》中的功能障礙描述，就應(yīng)視為達(dá)標(biāo)。

理由三：“發(fā)病時間早于觀察期，不屬于初次確診’”

反駁觀點：一些保險公司，會追溯患者，童年時期的體檢記錄，聲稱“早在十年前，就有影像異常”，因而不符合“首次確診”條件。這種說法，混淆了“病理基礎(chǔ)存在時間”與“臨床確診時間”的區(qū)別。正如（2022）甘07民終221號案所示，法院明確認(rèn)定：“重大疾病的‘初次發(fā)生’應(yīng)以出現(xiàn)明顯癥狀、經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并開始治療的時間為準(zhǔn)，而非胚胎期或嬰幼兒期的潛在結(jié)構(gòu)異常。”

換言之一個人或許攜帶某種基因缺陷，長達(dá)數(shù)十年卻不發(fā)病，直至中年之時，因環(huán)境誘因或是其他因素，從而致使疾病爆發(fā)。此時保險責(zé)任本應(yīng)啟動。不然的話，就等同于變相地否定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于“遲發(fā)性遺傳病”“漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病”的認(rèn)知。

理由四：“未及時報案或材料不全”

反駁觀點：這是一種程序性的拒賠手段，常用來拖延理賠進(jìn)程。但根據(jù)但根據(jù)《保險法》第二十三條，保險人收到索賠請求后應(yīng)及時核定，情形復(fù)雜的不得超過三十日。若無正當(dāng)理由延遲處理，除支付保險金外，還應(yīng)賠償被保險人因此受到的損失。

我在擔(dān)任保險公司法律顧問之時，曾推動構(gòu)建“重大疾病迅速響應(yīng)通道”，要求客服部門，在接獲神經(jīng)系統(tǒng)疾病報案之后，即刻啟動醫(yī)學(xué)評審，防止因流程上的瑕疵，傷害客戶的權(quán)益。這也驗證了一個觀點：合法合規(guī)的經(jīng)營與客戶的保護(hù)，從來并非對立關(guān)系，而是品牌長久價值的根基。

結(jié)語

回到李女士的案子。一審法院最終采納了我的代理意見，判決保險公司支付全部保險金及利息。判決書寫道：“保險合同既是商業(yè)契約，也是社會互助機(jī)制的體現(xiàn)。

當(dāng)個體因先天結(jié)構(gòu)缺陷遭遇后天功能衰竭時，正是保險制度發(fā)揮風(fēng)險共擔(dān)作用的關(guān)鍵時刻。”這句話讓我想起，多年前在法院工作時的一幕：一位農(nóng)村母親，抱著患有脊柱裂的孩子，走進(jìn)法庭，手里攥著厚厚一疊繳費(fèi)單，和拒賠函。她不懂什么叫“免責(zé)條文”，只知道孩子做完手術(shù)，再也站不起來了，家里積蓄被耗盡，而那份保單曾讓她以為“終究有了依托”。

那一刻我意識到，法律不僅僅是條文的堆砌，更是對弱者尊嚴(yán)的守護(hù)。今天隨著我國人均重大疾病保險的覆蓋率持續(xù)提升，越來越多的家庭開始，憑借商業(yè)保險來應(yīng)對健康危機(jī)。

但我們也需清醒地看到，部分保險產(chǎn)品，仍舊在利用信息的不對稱性、術(shù)語的壁壘以及格式條款的優(yōu)勢，悄悄地壓縮著賠付的空間。尤其是在涉及“先天的”“遺傳的”等敏感概念之時，極易引發(fā)倫理方面的爭議。

畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)，兼具法官與企業(yè)法律顧問雙重經(jīng)歷的我，一直堅信：真正的專業(yè)價值，不在于協(xié)助強(qiáng)者贏得訴訟，而在于讓法律規(guī)則更易于理解、更貼近人心。